Дефекты и деформации носа. Дисплазии (деформации) наружного носа. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение Данные физикального обследования

Деформация костей спинки и перегородки носа (искривление носовой перегородки)

Врождённые деформации спинки носа, широкий нос, большая горбинка — психологический дискомфорт для пациента. Приобретённая травматическая деформация носа, частый результат бытовых, спортивных и дорожно-транспортных происшествий. Нарушение эстетической формы носа влечёт за собой нарушение многочисленных функций носа. Важное анатомическое образование лица — нос — и одно из составляющих верхних дыхательных путей. Нос выполняет большое количество функций, таких как проведение воздуха, его очищение, согревание и увлажнение. Правильное соотношение анатомических структур носа обеспечивает нормальный тембр голоса. Важной функцией носа, обеспечивающей взаимосвязь организма с внешней средой является обоняние.

Инспираторное сопротивление полости носа обеспечивает создание отрицательного внутригрудного давления при вдохе, что в свою очередь усиливает лёгочную вентиляцию и венозный отток к лёгким и сердцу. Поэтому становятся очевидным, что нарушение носового дыхания приводит не только к хронической гипоксии, но и является причиной заболеваний лёгких, верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы.

Нос выполняет эстетическую функцию, поскольку он является той частью по которой судят о его гармоничности. Лицо считается гармоничным, когда имеется равенство высоты трёх его частей. Мерой считают длину носа, которая составляет высоту средней трети лица.

Нос с одной стороны, придаёт всему лицу эстетическое совершенство, с другой стороны он участвует в выполнении множества важных функций, главной из которых является носовое дыхание. Врождённые и приобретённые травматические деформации спинки носа часто не только обезображивают лицо, являясь причиной моральных страданий, но и приводят к функциональным нарушениям. В этиологии врождённых и приобретённых деформаций перегородки носа (искривление, гребень, шип) придают значение 3 основным факторам: физиологическому, травматическому и компенсаторному.

Искривление перегородки носа — один из примеров диспропорции роста в период развития ребёнка; считают, что оно возникает в результате неравномерного роста самой перегородки и костной рамки, в которую она вставлена (первая растет быстрее). По мнению одних авторов, ее деформация возникает в возрасте старше 7 лет, по мнению других, в более раннем возрасте. Указывается на возможный наследственный характер этих изменений. Травматическое искривление обусловлено неправильным срастанием отломков, компенсаторное давлением на перегородку носа увеличенной носовой раковиной, полипами, опухолью.

Диагностика и симптомы деформации костей спинки и перегородки носа (искривления носовой перегородки)

Отмечаются затруднение дыхания через нос, гиперсекреция, сухость в глотке, изредка спазмы голосовой щели. Гребни и шипы могут быть острыми, легко травмироваться, внедряться в носовую раковину, вызывать неприятные ощущения, способствовать появлению неврогенных заболеваний, обусловленных рефлекторными явлениями.

Искривлённая часть носовой перегородки нередко соприкасается со средней носовой раковиной или давит на неё, вызывая головную боль (в надглазничной области). Деформация перегородки носа (искривление носовой перегородки) ведёт к функциональным и другим изменениям. При длительном нарушении носового дыхания изменяется лицевой скелет, отмечаются готический свод нёба, аденоидный вид лица, неправильное развитие и расположение верхних зубов, изменяется голос (нарушается резонаторная функция носа). Затруднение носового дыхания ведёт к понижению газообмена, кислородному голоданию.

Полость носа выполняет дыхательную, обонятельную, защитную, резонаторную и рефлекторную функции. Если проходимость носа нарушена, дыхание осуществляется через рот с нарушением вышеупомянутых функций. Затруднение носового дыхания постоянного характера основной симптом искривления носовой перегородки. Искривления носовой перегородки возникают при врождённых аномалиях развития, травмах бытовых и спортивных. Врождённые и приобретённые посттравматические деформации (искривлений носовой перегородки) отличаются причудливой формой перегородки носа, наличием острых линий излома, иногда сочетанными девиациями передненижнего края и деформациями пирамиды носа. Дифференциальная диагностика между этими видами деформаций перегородки носа (искривлений носовой перегородки) должна больше основываться на риноскопической картине, чем на анамнестических данных.

Далеко не всегда можно установить факт травмы носа в раннем детском возрасте. Кроме того, деформацию перегородки носа может вызвать и родовая травма, именно по этой причине у 5-15 процентов новорождённых диагностируют искривление перегородки носа, главным образом, смещение её передненижнего края. Все же вопрос об этиологической значимости родовой и внутриутробной травмы не решён окончательно. Изучалась связь искривления перегородки носа с обстоятельствами родов и, не выяснив существенных различий ни по одному из анализируемых критериев, был сделан вывод о преобладающем этиологическом значении травм в постнатальном периоде. С позиций фило- и онтогенеза формирование деформаций перегородки носа является неизбежным условием и результатом эволюции человека. К развитию деформаций перегородки носа (искривлений носовой перегородки) приводят изменения строения основания черепа в процессе эволюции: автономный рост хряща перегородки, появляющийся у ранних млекопитающих, изменения соотношения между четырёхугольным хрящом и сошником, поддерживающим хрящ снизу, а также регрессия челюстно-лицевых отделов черепа и увеличение нейрокраниума на стадии.

Виды деформации перегородки носа (искривления носовой перегородки)

По степени выраженности деформации перегородки носа (искривлений носовой перегородки) разделяют следующим образом:

• 1 степень - незначительное отклонение от средней линии
• 2 степень - выступающий участок перегородки находится примерно на середине расстояния между средней линией и латеральной стенкой полости носа
• 3 степень - деформированная перегородка соприкасается с латеральной стенкой полости носа

Такая классификация деформации перегородки носа (искривлений носовой перегородки) не лишена недостатков, так как контакт гребня с образованием на латеральной стенке полости носа зависит не от его выраженности, а от локализации. Кроме того, размеры носовых раковин могут сильно варьировать в зависимости от выраженности воспалительного или аллергического процесса, в этом случае раковина может контактировать даже с не искривлённой перегородкой.

Пытаясь объединить патогенетический, морфологический и клинический принципы, предложено выделять 7 типов деформаций перегородки носа (искривлений носовой перегородки):

1. Небольшой односторонний вертикальный гребень в передних отделах перегородки носа, не нарушающий функцию носового дыхания.
2. Значительно выраженный вертикальный гребень в том же отделе перегородки носа со смещением передненижнего края четырёхугольного хряща в противоположную сторону. Функция носового дыхания нарушена.
3. Односторонний вертикальный гребень в более глубоких отделах полости носа.
4. Два вертикальных, расположенных один за другим гребня на противоположных поверхностях перегородки носа (S-образный изгиб на горизонтальном срезе).
5. Односторонний, почти горизонтальный восходящий гребень в задних отделах перегородки, напоминающий по форме турецкую саблю.
6. Два почти горизонтальных гребня в переднем и среднем отделах перегородки носа на противоположных поверхностях с характерным желобком на одной стороне.
7. Так называемая смятая перегородка с множественными линиями изломов, представляющая различные комбинации перечисленных выше типов.

Излишняя детализация различных типов деформации перегородки носа (искривлений носовой перегородки) всё-таки не позволяет уместить в рамки данной классификации многие варианты деформаций и большинство комбинаций попадает в седьмой тип, который не расшифровывает конкретную форму перегородки. Кроме того, недостатком классификации является то, что в ней не учтены утолщения скелета перегородки и варианты девиаций четырёхугольного хряща, имеющие особое значение при выборе методик хирургической коррекции. Практически только 1-2 и 4 типы подразумевают более или менее выраженные деформации хрящевого отдела в горизонтальной плоскости. Клинический опыт показывает, что почти всегда изгиб четырёхугольного хряща располагается не столько в горизонтальной, сколько в вертикальной плоскости, и именно коррекция этого изгиба сложна для получения хорошего функционального результата операции.

Врождённые и приобретённые деформации и все многообразие нетравматических деформаций перегородки носа (искривлений носовой перегородки) складывается из пяти основных видов (компонентов) или их сочетаний. Выделяет следующие виды деформаций перегородки носа (искривлений носовой перегородки):

• С-образная девиация
• S-образное искривление
• гребень
• вывих четырёхугольного хряща
• утолщение ("бугор")

Последнее образование находится обычно на границе задневерхнего края четырёхугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости и достигает толщины 5-6 мм, существенно нарушая аэрацию верхних отделов полости носа. В эту схему не укладываются деформации перегородки носа (искривлений носовой перегородки) после сложных многооскольчатых переломов перегородки носа, когда отломки находятся под различными углами, накладываются друг на друга. При анализе формы перегородки носа огромное значение имеет степень затруднения носового дыхания. Отмечается нарушение выделительной и всасывательной функции слизистой оболочки носа у больных с искривлением перегородки носа.

Давно установлено, что искривление перегородки носа, особенно гребни и шипы, которые соприкасаются с носовыми раковинами, вызывают ряд патологических рефлексов как местного, так и общего характера.

У человека нет органа, на который не передаётся рефлекс от деформированной перегородки носа. Простудные заболевания (острые риниты, ОРЗ, ОРВИ) чаще встречаются при нарушении носового дыхания. Наличие деформации перегородки носа у больных с хроническим тонзиллитом, фарингитом, ларингитом усугубляет течение этих болезней. Этим больным показана операция на перегородке носа.

Хорошо известна септопластическая операция с использованием максиллярно-премаксиллярного доступа к перегородке носа. При этой операции слизистую оболочку с надхрящницей отслаивают только с одной стороны четырёхугольного хряща для удобства его мобилизации и фиксации в срединном положении. Для доступа к средним отделам перегородки обнажают нижний край грушевидного отверстия. Создают канал по дну полости носа, через который резецируют деформированные участки костной части перегородки.

Преимущества этого метода в сохранности четырёхугольного хряща. Но и это вмешательство имеет свои недостатки. К ним относится: нарушение васкуляризации и лимфооттока, нарушение трофики слизистой оболочки перегородки и других структур полости носа из-за повреждения ветвей нёбного вегетативного сплетения в области дна полости носа. Нарушение трофики ведет к развитию субатрофических ринитов и перфораций перегородки. До настоящего времени в определении показаний к коррегирующим операциям на перегородке носа ещё много нерешённых и спорных вопросов.

Изменения слизистой оболочки носа, вызванные деформацией его перегородки, нередко отрицательно сказываются на функции слёзного канала. В результате деформации перегородки носа нарушается аэродинамика воздушной струи во время вдоха и выдоха, что влечёт за собой нарушения дыхания через нос, а это влечёт за собой целую цепь нежелательных изменений в полости носа и околоносовых пазух.

Лечение деформации костей спинки и перегородки носа (искривления носовой перегородки)

He смотря на то, что в последние годы предложено много различных вариантов операций на перегородке носа, которые являются более физиологичными, но все-таки на сегодняшний день не существует универсального способа её оперирования, так как каждый вариант деформации носовой перегородки требует творческого подхода к выбору хирургического лечения.

Септопластика с её многочисленными вариантами представляет собой сложное хирургическое вмешательство, и для её эффективного выполнения необходима хорошая теоретическая и практическая подготовка, достаточная хирургическая квалификация. Однако одним из частых осложнений является рубцевание, и атрофии. Довольно нередким осложнением после произведённых операций на перегородке носа является её перфорация. Возникновение разрывов слизистой оболочки перегородки носа зависит от степени хирургической подготовки врача.

В настоящее время при искривлении носовой перегородки наиболее щадящими и эффективными считаются лазерная септохондропластика при искривлении хрящевого сегмента перегородки и ультразвуковая септопластика — эффективная при хрящевой и костной деформации. Все операции проводятся в нашей клинике с гарантированным восстановлением носового дыхания и эстетической привлекательности с полным сохранением хрящевой и костной основы носовой перегородки.

2. Дефекты и деформации наружного носа.

HOC - непарный орган, являющийся начальным отделом дыхательных путей и обонятельного анализатора.

1. Наружний нос. Особенности строения

Различают наружный нос и полость носа (внутренний нос).

Наружный нос - выступающее в виде неправильной трехсторонней пирамиды образование лицевого черепа. Форма, длина спинки, расположение корня, направление основания носа имеют индивидуальные и возрастные особенности.

В области корня наружный нос граничит с лбом; на линии, соединяющей корень и кончик носа, расположена спинка носа; в плоскости кончика носа на нижней границе носа с лицевым скелетом находится основание носа. Боковые выпуклые поверхности (крылья носа) и нижняя часть перегородки подвижны. Остов верхней части носа, образованный частично лобной и носовыми костями, латерально граничит с лобными отростками верхней челюсти, а их нижний край образует верхнюю границу грушевидного отверстия. Костные образования наружного нос продолжаются в его хрящевой остов.

Парные латеральные хрящи (cartilagines nasi tat.) треугольной формы, образуют среднюю часть стенки носа и в области спинки носа соединяются с хрящом перегородки носа Большие хрящи крыльев нос (cartilagines alares majоres) также парные, состоят из двух пластинок, из которых латеральная ножка формирует нижнюю часть верхнебоковой поверхности носа, а медиальная ножка граничит с одноименным хрящом противоположной стороны и перегородкой носа. Малые хрящи крыльев носа (cartilagines alares minores) расположены в задних отделах крыльев носа. Между латеральными и большими хрящами встречаются добавочные носовые хрящи. Хрящ перегородки носа задненижним краем располагается в бороздке сошника и носового гребня верхней челюсти, а передневерхним краем прикрепляется к носовой кости. Хрящевые полоски, прилежащие здесь к перегородке, называют носовыми хрящами. Костно-хрящевой остов носа покрыт снаружи кожей, тесно связанной с мышцами. Среди них различают мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло носа; мышцы, суживающие носовое отверстие и опускающие крыло носа; мышцы, опускающие перегородку.

2. Дефекты и деформации наружного носа

Аномалии развития. Пороки развития наружного носа - удвоение наружного носа, развитие срединных свищей, расщепление кончика носа, или «нос дога», когда обе ноздри разделены бороздкой, - встречаются довольно редко. Несколько чаще наблюдают дефекты носовых костей. Пороки развития носовых раковин (изменение их величины и формы) встречаются весьма редко.

Лечение оперативное.

Выстоящее положение носа, относительная хрупкость скелета способствуют частым механическим повреждениям его. Они обычно сопровождаются кровотечением, нередко наблюдаются изменения просвета носа, деформации всего наружного нос и как следствие этого - лица. Повреждения носа, нанесенные тупыми предметами, а также возникающие при падении, в большинстве случаев бывают закрытыми и могут сопровождаться переломами хрящевого и костного скелета без повреждения кожи. Небольшие переломы свободного края носовых костей в таких случаях могут не сопровождаться видимой деформацией и определяются только при пальпации, иногда на основании крепитации, а чаще при рентгенологическом исследовании.

Как правило, повреждаются носовые кости, реже лобные отростки верхней челюсти. Иногда наблюдается лишь расхождение костных швов. В результате травм перегородки нос возможны ее искривления, вывихи, надломы или переломы. Травмы хрящевой части носа вследствие эластичности хрящей ведут к деформации носа реже. При ударе спереди происходит продольный перелом носовых костей, форма носа становится приплюснутой вследствие западения спинки в костной и отчасти в хрящевой части, образуется значительная деформация перегородки носа или возможен перелом ее с образованием гематомы и разрывом слизистой оболочки.

Наиболее часты боковые смещения носа. На стороне удара может разойтись шов между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти с переломом лобного отростка на противоположной стороне. Наблюдаются также переломы перегородки нос и вывих носовых костей из лобного шва.

Во время Великой Отечественной войны травмы носf и придаточных пазух занимали первое место среди огнестрельных ранений ЛОР-органов. Встречаются изолированные огнестрельные ранения носа и его придаточных пазух и комбинированные, проникающие в полость черепа, глазницу, крылонебную или подвисочную ямку и т. д. Обширные разрушения носа с отрывом мягких тканей и костных частей лица наблюдаются при осколочных ранениях. В таких случаях нередко возможен отрыв всего наружного нос или отдельных его частей (кончика, спинки) и повреждение придаточных пазух.

Повреждение носа сопровождается болью вплоть до явлений шока, носовыми кровотечениями, припухлостью и кровоизлияниями в области носа и окружающих частей лица, иногда выделением цереброспинальной жидкости в случае трещины в верхней стенке полости носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном сморкании может развиться подкожная эмфизема век, лица и шеи; отек кожи и слизистой оболочки носа обычно быстро увеличивается, что затрудняет диагностику.

Деформации могут быть как врожденными, так и приобретенными, возникающими в результате различных заболеваний.

Искривление перегородки носа может быть пороком развития или образовываться вторично, например, при сифилисе или туберкулезе, а также после травмы. Искривление может быть врожденным, но чаще всего представляет собой результат травмы; в некоторых случаях (при развитии обструкции) может потребоваться хирургическая коррекция, которую предпочтительнее произвести в возрасте ребенка 14-15 лет, чтобы избежать внешней деформации носа.

Искривления перегородки носа могут быть во всех отделах, значительно реже поражается задний костный отдел. Перегородка может быть выгнута вся в одну сторону или S-образно (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение конфигурации перегородки носа и носовых раковин при деформациях перегородки носа (черным цветом показана полость носа): 1 - легкое искривление перегородки носа; 2 - искривление перегородки носа с гипертрофией ее слизистой оболочки; 3 - S-образное искривление перегородки носа; 4 - искривление перегородки носа под углом.

Иногда верхняя часть изогнута под углом по отношению к нижней (искривление в виде надлома).

Утолщения перегородки носа в виде шипов и гребней обычно бывают на выпуклой ее части, преимущественно на месте соединения хряща с верхним краем сошника; утолщения бывают как в заднем, так и переднем отделах перегородки носа, в одних случаях на гладкой прямой части ее, в других (чаще) развиваются в виде обособленного утолщения (гребешка) на всем протяжении перегородки. Утолщения перегородки носа без одновременного ее искривления встречаются редко. Значительно реже, чем искривления перегородки, наблюдаются вздутия на переднем конце средней раковины (concha bullosa), которые сильно выпячиваются внутрь и оттесняют носовую перегородку в противоположную сторону, затрудняя прохождение воздуха.

При искривлении перегородки основным симптомом является затруднение дыхания через одну или обе половины носа. Диагноз ставится на основании передней риноскопии и обычно не представляет трудностей.

Лечение при выраженных искривлениях перегородки носа оперативное; оно заключается в частичной или полной подслизистой резекции ее. Показаниями к операции являются такие искривления, которые сопровождаются функциональными расстройствами, затруднением дыхания. Удаление гребней и шипов перегородки носа обычно совпадает с операцией по поводу искривления. Вздутия удаляют с помощью петли или конхотома.

К деформации наружного носа приводят и различного рода опухоли.

К доброкачественным опухолям носа относят папиллому, аденому, фиброму, гемангиому, кровоточащий полип, хондрому, невриному, остеому. Фиброма носа имеет бугристую поверхность, широкое основание, серовато-синюшный цвет, эластическую консистенцию, растет медленно. Ранний клинический симптом опухоли - затруднение носового дыхания. При изъязвлении появляется слизисто-гнойное отделяемое с примесью крови. Рост опухоли может вызвать смещение перегородки нос и деформацию наружного носа.

Кровоточащие полипы хрящевого отдела перегородки носа имеют округлую форму, гладкую поверхность, красный цвет. Клиническая картина характеризуется внезапными обильными носовыми кровотечениями.

Лечение доброкачественных опухолей носа главным образом оперативное, иногда применяется криохирургия. Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью поражения, а также гистологической формой опухоли. При проведении операции могут быть использованы как эндоназальный, так и наружный доступы.

Лучевую терапию применяют в комбинации с оперативным лечением в случаях репидивирования процесса, а также в предоперационном периоде с целью уменьшения размеров опухоли.

Злокачественные опухоли носа. Среди всех злокачественных опухолей составляют 0,5% . Чаще встречается плоскоклеточный рак (80%), реже железистый рак, цистаденоидная карцинома, недифференцированный рак (см. Рак} и неэпителиальные злокачественные опухоли - саркома, меланома, эстезионейробластома и др. Злокачественные опухоли локализуются преимущественно на латеральной стенке полости носа - в области среднего носового хода или средней носовой раковины и обычно быстро прорастают в решетчатый лабиринт, гайморову пазуху, носоглотку. Их отличает редкое регионарное и отдаленное метастазирование, при этом чаще поражаются лимф. узды подчелюстной области (поднижнечелюстного треугольника, Т.) и верхней трети глубокой яремной цепи, кости скелета, головной мозг. В связи с тем, что больные часто поступают на лечение с распространенным опухолевым процессом, возникают трудности с определением исходной локализации опухоли.

Распространенность опухолевого процесса классифицируется по стадиям: I - опухоль ограничена одной анатомической частью без перехода на смежные области и без деструкции костной стенки, регионарные метастазы не определяются;

На II а- опухоль распространяется на другую стенку полости носа, вызывая деструкцию костной ткани, но не выходит за пределы полости, регионарные метастазы не определяются;

II б - опухоль той же степени или меньшего распространения, но с одиночным метастазом на стороне поражения; IIIa - опухоль поражает соседние анатомические полости, выходит за пределы костных стенок или переходит на вторую половину полости носа, регионарные метастазы не определяются; IIIб - опухоль той же или меньшей степени распространенности, что и Ilia, но с множественными регионарными метастазами - двусторонними или на стороне поражения; IVа - опухоль прорастает основание черепа, кожу лица, с обширной деструкцией костей, без регионарных и отдаленных метастазов; IVб - опухоль любой степени местной распространенности с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

Злокачественные опухоли полости нос имеют вид бугристого изъязвляющегося инфильтрата или напоминают полип серого цвета с синюшным оттенком. В ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Начальные клинические проявления напоминают воспалительные процессы, но с более стойким нарушением функций нос, не поддающимся терапии. Появляется постепенно нарастающее одностороннее нарушение носового дыхания. Отделяемое из носа становится обильным, приобретает слизисто-гнойный характер, иногда с примесью крови. Реже возникают носовые кровотечения, слезотечение, увеличиваются шейные лимфатические узлы.

Меланома встречается редко, поражает различные отделы полости нос и имеет вид экзофитной опухоли характерного багрово-синюшного или черного цвета, иногда с изъязвлением. Опухоль рано метастазирует в регионарные лимфатические узлы.

Список литературы

1. Большая медицинская энциклопедия. В 30-ти т. Т.17. – М.: БЭ,1981.

2. Свиридов А.Н. Анатомия человека. – М.: Медицина,1972.

3. Справочник практикующего врача. В 2 ч. Часть 2. – М.: Медицина,1994.

© Размещение материала на других электронных ресурсах только в сопровождении активной ссылки

Приобретенная деформация наружного носа (М95.0) — это нарушение структуры, формы носа приобретенного характера. Она поражает костную/хрящевую/мягкие ткани носа.

Выделяют:

1. Деформации, развивающиеся в результате утраты части тканей пирамиды носа вследствие травмы, заболеваний, что приводит к рубцовой деформации (сифилис, туберкулез, лепра, волчанка).

2. Деформации, которые возникают вследствие нарушения морфогенеза пирамиды носа, приводящего к деформациям костного, хрящевого скелета.

• гиперпластические: обусловлены увеличением размера носа за счет костной ткани в сагиттальной («горбатый» нос), фронтальной плоскостях (широкий нос), чрезмерным развитием хрящей носа в длину (длинный нос), в ширину (толстый нос);
• гипопластические: седловидный нос, недоразвитие хрящей крыльев носа, их укорочение, полный провал носа, короткий нос;

• пороки развития костно-хрящевого каркаса носа со смещением во фронтальной плоскости (кривоносость, изменение формы ноздрей).
• деформации носа, развивающиеся после травмы, деструктивного заболевания, при этом нет утраты мягких тканей носа, а имеется значительное изменение формы пирамиды носа, вследствие повреждения костно-хрящевого каркаса.

Клиническая картина

Основными жалобами, которые предъявляют пациенты, являются: изменение формы носа, затруднение носового дыхания разной степени выраженности.

Диагностика приобретенной деформации наружного носа

• Консультация врача-оториноларинголога.
• Рентгенография, КТ, МСКТ.

Дифференциальный диагноз:

• Врожденные пороки развития носа.
• Деформация наружного носа при полипах.
• Деформация наружного носа при туберкулезе, сифилисе, лепре, волчанке носа.

Лечение приобретенной деформации наружного носа

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Лечение хирургическое (риносептопластика, ринопластика).

Нос является наиболее частым объектом пластических и восстановительных опе­ративных вмешательств (в большинстве случаев ринопластики) с целью исправлений и изменений его врождённых и приобре­тённых деформаций. Приобретённые деформации носа, прежде всего, связаны с цен­тральным местоположением и выстоянием его над уровнем окружающих тканей, в связи с чем травмы носа в большинстве случаев оказываются наиболее тяжёлыми и их прихо­дится наблюдать относительно чаще, чем травмы других частей лица. При закрытых травмах наблюдаются переломы и смещения скелета носа. Повреждения носа возникают у 80% населения Земного шара по самым разнообразным причинам: родовая травма, на производственных работах, во время спортивных игр, в результате транспортных проис­шествий, при падении во время припадка .

В клинической практике наиболее часто встречаются боковые смещения носа (риносколиоз). Другим видом по­сттравматических деформаций наружного носа является ринокифоз, при котором отмеча­ется образование горба. Лечение этих заболеваний — ринопластика.

Нередко застарелые переломы носа приводят к посттравматическим деформациям носовой перегородки в результате утолщения и смещения реже костной и чаще хрящевой её частей, а также к искривлению внешней формы носа относительно срединной линии. Искривления костного отдела перегородки бывают в виде одностороннего горба, одно­стороннего вдавливания ската, двустороннего искривления скатов и искривления корня носа. К искривлению хрящевого отдела перегородки приводит смещение четырёхуголь­ного хряща относительно передней носовой кости верхней челюсти. Так, Г.С.Протасевич отмечает три степени выраженности деформации перегородки носа, а Mladina в своей классификации приводит семь типов деформации. А.С.Лопатин, справедливо считая их классификации недостаточно удобными и точными, выделяет пять видов де­формаций перегородки носа, при этом подчёркивает, что посттравматические деформа­ции перегороди носа в виду причудливой формы сращения многооскольчатых переломов с острыми углами и линиями излома не укладываются для систематизации в описанные им виды.

Белоусов разделяет деформации перегородки носа на: 1) деформации среднего и заднего отделов, 2) переднего отдела, З) всего отдела (С- образные и S- образные). Утолщения перегородки носа выражаются в образовании шипов и гребней, обычно в месте соединения хряща с верхним краем сошника. Иногда они образуются в переднем, а иногда — в заднем отделах перегородки носа, но чаще — на всём её протяже­нии, суживая или перекрывая полностью носовые ходы, затрудняют дыхание через нос.

Установлено, что деформации носа и внутриносовых структур, в первую очередь, приводят к расстройству аэродинамики и, следовательно, нарушению основных его функций — дыхательной и обонятельной. Обоняние влияет на поведение, память и эмо­ции, на многие автономные функции нервной системы, не контролирующиеся сознанием.

Анатомическое положение, разнообразие дефектов и деформации и стремление людей быть привлекательным считаются одним из основных причин распространенности на носу. Анализ показал, что в отношении способов устранения деформации перегородки носа взгляды весьма разнообразны. В 1757 г. E.Quelmalts опубли­ковал работу, где была описана методика репозиции искривлённой перегородки носа пу­тём ежедневного пальцевого давления, а W.Adams для решения этой проблемы предложил перелом искривлённой перегородки носа с последующим шинированием. Впервые идея резекции деформированной части перегородки носа была реализована в 1882 г. E.F.Ingals , хотя в результате такого вмешательства образовались перфорации в четырёхугольном хряще, методика нашла своих сторонников и несколько позднее была применена R.Kreig (1889) и G.Boeningaus (1890) . F.H.Bosworth выполнял эту операцию с использованием пилы, сохранив слизистую оболочку с одной стороны. Учи­тывая главный недостаток этой операции, C.Watson разработал методику септопла- стики с сохранением слизистой оболочки. M.J.Asch , в свою очередь, предложил ме­тод модификации перегородки хряща. Ряд известных ринологов XIX столетия, среди которых можно назвать имена J.O.Roe, Gleason, Douglas, также использовали разнообраз­ные методы исправления перегородки носа. В начале XX века O.T.Freer (1902) и G.Killian (1904) независимо друг от друга разработали метод подслизистой резекции, принцип которого заключался в удалении части перегородки, вызывающей обструкцию. При этом авторы рекомендовали сохранить каудальную подпорку спинки носа в ви­де 1 см хрящевой перегородки. Данная операция широко известна как классическая ме­тодика подслизистой резекции перегородки носа. Мы разделяем мнение А.С.Лопатина относительно того, что, несмотря на существенные недостатки этой методики, такие как: необходимость удаления значительной части костно-хрящевого остова; невозможность выполнения коррекции деформаций каудального конца; ограничения доступа к премаксиллярной области и к носовой ости; недоступность области западения носового клапана, а также возможные осложнения и нежелательные последствия этой операции по типу перфорации; атрофии слизистой оболочки; водянистые выделения из носа; вибрации ригидной, лишённой своей опоры перегородки; присасывание перегородки, затрудняющее носовое дыхание, седловидная деформация спинки; ретракция колумеллы; изменение формы кончика носа; описанные специалистами, в боль­шинстве оториноларингологических подслизистая резекция искривленной части перегородочного хряща выполняется шаблонно и неоправданно часто. Однако в пласти­ческой хирургии принято выполнять ринопластику, септопластику с сохранением целостности перего­родочного хряща, имеющего следующие важные функции: поддержка спинки носа; регу­ляция носового дыхания; фиксация слизистой оболочки носовых ходов. Если иссечение небольшого участка при сегментарном искривлении хряща перегородки считается без­обидным вмешательством, то резекция большого его участка неизбежно ведёт к западению спинки носа. В этом случае, избавляясь от одной проблемы, пациенты приобретают другую, не менее важную, проблему — эстетически неприемлемую форму носа.

Ряд авторов в поиске более совершенных методик предложили альтернативные методы коррекции искривлённой перегородки носа с сохранением остова перегородки. К примеру, метод дисков, метод вращающей двери, резекция по­лосок хряща, метод перекрёстных насечек (cross-hatching), сня­тие стружки (shaving), метод свободной обработки, аутореимплантация хряща и другие методы ринопластики. Преимущество и недос­татки этих операций не раз опубликованы в специальной литературе и хорошо зна­комы практикующим , занимающимся проблемами хирургии носа. Mourice Cottle предложил максиллярно-премаксиллярный доступ с сохранением слизистой оболоч­ки. Автор акцентирует, что его методика лишена недостатков классической подслизистой резекции перегородки носа и, следовательно, нашла своих сторонников, особенно среди . Однако среди специалистов ЛОР-отделений лишь единичные владеют техникой выполнения операции Cottle, а в целом же метод расценивают труд­ным и практически недоступным для освоения.

Современная реконструктивная хирургия носовой перегородки усовершенствова­ла технику выполнения этих операций с использованием эндоскопического оборудова­ния. Другим новшеством в ринологии является разработанный в 1995-1998 гг. в России под руководством В.М.Свистушкина, метод коррекции перегородки носа, не требующий анестезии и хирургического вмешательства, при котором путём лазерного излучения равномерно хрящ нагревается до определённой температуры и в результате становится эластичным как пластилин, что позволяет придать ему нужную форму при помощи паль­цев. Однако термопластика четырёхугольного хряща оказалась неэффективной при осложнённом, выраженном искривлении перегородки носа. Последние методы не нашли пока широкого повсеместного применения из-за дороговизны необходимого оборудова­ния и неудобства обучения специалистов.

За последние 15 лет на территории СНГ значительно увеличилось количество ринопластик при врождённых и посттравматических деформациях носа. Если раньше ринопластику выполняли в основном и лишь по пово­ду грубых посттравматических деформаций перегородки и спинки носа, то сегодня это стало одним из главных направлений деятельности пластических хирургов.

Многолетний опыт свидетельствует о многообразии оперативных подходов при ринопластике, ко­торые описаны в сотнях публикаций, где на­ряду с достижениями прослеживается ряд спорных вопросов. Так, мнения учёных разно­речивы относительно методов ринопластики. На сегодняшний день существуют закры­тые и открытые методы ринопластики. Закрытые методы ринопластики выполняются с применением эндоназальных разрезов. При открытых методах ринопластики эндоназальные разрезы сочетаются с разрезами на коже колумеллы или дольки кончика носа. Так, предложены самые разнообразные схемы разрезов, то есть каждый из специалистов по ринохирургии попытался внести свой штрих, ибо успех ринопластики, прежде всего, за­висит от оптимально удобного разреза, который позволит выполнить намеченный объём операции. Каждый из методов ринопластики имеет как преимущества, так и недостатки. Оценка закрытых методов ринопластики определила единственное их преимущество — это образование после них незаметных рубцов, но при этом довольно существенные их недостатки: ограниченное поле действия; изменение ноздрей; разрушение сращений ме­жду верхними и нижними боковыми хрящами; асимметрия кончика носа в области купо­лов и медиальных ножек; пересечение фиброзных сращений и расслабление опорного аппарата кончика носа. К тому же, эндоназальные разрезы повторяют направление лате­ральной ножки большого хряща крыла, вследствие чего не обеспечивают достаточную мобилизацию кожного лоскута и широкий обзор к структурам носа.

Преимуществами открытой ринопластики являются: широкий обзор структур но­са; возможность резекции костной и хрящевой ткани под контролем зрения; возможность применения более консервативной хирургической техники; сохранение опорных струк­тур носа; выделение тканей в бессосудистом слое; симметричное наложение фиксирую­щих швов; укрепление кончика носа и кожной перегородки; самый высокий уровень точ­ности; максимальная предсказуемость результатов и их высокое качество. Открытый ме­тод ринопластики не удовлетворяет специалистов и пациентов лишь следующими недос­татками: заметный наружный рубец; выраженный послеоперационный отёк тканей; большая затрата времени на выполнение вмешательства; возможность возникновения гематомы и некрозов кожи; отсекается медиальная ножка крыльного хряща — нефизиоло­гичный. Проанализировав разновидности открытых разрезов при ринопластике можно заметить, что разре­зы по Potter расположены слишком низко из-за чего нарушается кровоснабжение колумеллярного лоскута с возможным возникновением некрозов кожи, а линии поперечных разрезов по Rethi проходят слишком высоко, то есть на дольке, что приводит к фор­мированию заметного наружного рубца на кончике носа. Вертикальное направление раз­резов на колумелле, то есть перпендикулярно направлению естественных складок кожи, а также порой совмещаемый этот разрез с разрезом птичкой, образует види­мый рубец. Следовательно, вышеперечисленные недостатки открытых методов ринопла­стики, на наш взгляд, связаны с неотточенной техникой выполнения ринопластики и не­совершенной тактикой ведения больных в послеоперационном периоде, но в целом от­крытый метод является методом выбора. К такому мнению в последние годы пришли от­дельные российские и латиноамериканские специалисты. Так, А.Е.Белоусов считает, что первые 100 ринопластик хирург должен выполнить открытым доступом, дабы при­выкнуть к высокой точности реализации плана операции.

Также важным моментом в ринопластике является определение показаний к опе­рации и объёма вмешательства в зависимости от преследуемой планируемой операцией цели. Следует признать, что учёные, в стремлении улучшить методы хирургического вмешательства, уделяют мало внимания разработке объективных критериев оценки фор­мы и функции носа. Крайне актуальной остаётся оценка топографических деформаций структур носа и объективизация результатов исследования носового дыхания. Исследо­ваний в этой области явно недостаточно. Большинство специалистов для решения этих задач используют классический метод определения функции носа- риноманометрию и акустическую ринометрию, а для изучения топографии структур носа — рентгенографию средней зоны лица. С технологическими достижениями современной компьютерной нау­ки в публикациях появились сообщения относительно использования томограмм и ли­нейных зонограмм. Авторы, акцентируя внимание на использовании инновационных ме­тодик обследования, оценивают компьютерную томографию как один из самых инфор­мативных дополнительных методов исследования. Весьма интересными являются работы К.Б.Липского с соавт., которые рутинно проводили спиральную компьютер­ную томографию лицевого скелета у 30 пациентов, обратившихся для выполнения рино­пластики. Изучив результаты исследования в 17 (56.7%) случаях, авторы обнаружили функционально значимое искривление перегородки носа различной степени и при­шли к заключению, что проведение компьютерной томографии носа пациентам, обра­тившимся по эстетическим показаниям и имеющим при этом затруднение дыхания, явля­ется крайне необходимым и уместным. В ходе изучения этих работ выяснилось, что ана­лиз полученных результатов этих исследований не достаточно освещён и нет сравни­тельных результатов исследований после операции. В доступной нами литературе мы не нашли сообщений, где были бы определены значения компьютерной томографии в диаг­ностике и в лечении посттравматических деформаций носа.

М.И.Махмудназаров и А.С.Лопатин отмечают, что: «посттравматические де­формации носа нередко сочетаются с такими патологиями внутриносовых структур, как хронические риниты, синуситы и полипозные риносинуситы, ввиду чего операции по улучшению внешней формы носа должны сочетаться с внутриносовыми вмешательства­ми и применением адекватной местной терапии». На наш взгляд, улучшить внешнюю форму носа при посттравматических деформациях носа невозможно без внутриносового вмешательства. Что же касается воспалительных патологий, то они должны быть вылече­ны к моменту выполнения операции путём использования адекватной местной терапии, так как их наличие есть противопоказанием к выполнению хирургического вмеша­тельства. На тесную взаимосвязь этих двух функций носа обращает внимание А.Е.Белоусов и предлагает выполнять пластику носа с учётом единства его эстетической и дыхательной функций.

В ринопластике мало внимания уделяется особенностям послеоперационного ве­дения пациентов, нет единого подхода в выборе материала для тампонирования и кон­кретных указаний относительно срока тампонады полостей носа, иммобилизации кост­ных фрагментов, наружной повязки. На сегодняшний день предложены различные моди­фикации техники тампонады носа и фиксации перегородки носа после вмешательства на ней с использованием таких разнообразных материалов, как: полоски тефлона, фольги, резины, целуллоида, марли и т.д. . Такой перечень разрообразных материалов объясняется тем, что тампонирование полостей носа вызывает раздражение, инфицирование околоносовых пазух, изъязвление и слизистой оболочки, с на­рушением выработки ею мукоцилиарной слизи, вследствие чего одни авторы рекомен­дуют удалять тампоны через 24 ч, а ксеноматериалы через неделю. Другие оставляют марлевые тампоны в носовых полостях на 3-5 суток. Предлагается вместо тампонады носа использовать биологический тканевой клей. Однако, по нашему мнению, тампонирование в течение лишь одних суток является недостаточным, так как после удаления тампонов может легко произойти девиация ещё несросшихся мобилизо­ванных хрящей и костных отломков. Использование же алло- и ксеноматериалов для этой цели является нецелесообразным ввиду их чужеродности и нестабильной внутриносовой фиксации перегородки.

Что касается внешней иммобилизации оперированного носа, разнообразие форм и материалов, используемых в качестве наружных фиксирующих повязок, ничуть не усту­пают внутренним. Так, А.В.Брофман предложил лейкопластырно-валиковые пеллоты и налобные повязки, которые не нашли широкого применения из-за невозможности мо­делирования и слабой фиксации ими тканей. Затем появились в практике повязки с вмон­тированными жесткими пластинами, оказавшиеся не совсем удобными ввиду отсутствия рельефной формы. Также в разные годы были разработаны коллодиевые повязки, шина из плексигласа, корригирующие негативные маски, повязка из силиконовой резины, ар­мированная корригирующая пластмассовая шина. Эти повязки вследствие тру­доемкого изготовления, дороговизны не получили достаточного распространения. Кроме того, на наш взгляд, является не корректным изготовление наружных фиксирующих по­вязок до операции, так как невозможно ни компьютерным, ни гипсовым моделированием заранее предугадать или планировать каким будет нос. В этом плане оригинальным пред­ложением явилось использование гипсовой повязки, предложенной Н.М. Арбузовым, видоизменённой в последующем А.Е.Кицера и А.А.Борисовым. Сторонники пластмассовых и резиновых шин не поддерживают использования гипсовой повязки в связи с плохой её фиксацией на лице, что, на наш взгляд, является ошибочным. Можно утверждать, что проблема в данном случае заключается не в самом гипсе, а в форме маски, которую следует лишь правильно смоделировать. Представлен­ные данные свидетельствуют о том, что у каждого ринолога своя тактика и личный под­ход к данному вопросу, что является серьёзным пробелом в ринохирургии, где особенно следует придерживаться чёткой последовательности действий и строго соблюдать еди­ные правила послеоперационного ведения.

Что касается осложнений в ринологии, то большинство авторов операции на пе­регородке носа расценивают как относительно безопасное вмешательство, но в то же время приводят описания различных осложнений местного и общего характера. Среди осложнений местного характера различают: интраоперационные (кровотечения, разрывы слизистой оболочки, травмирование ситовидной пластинки, перфорация передней стенки клиновидной пазухи), ближайшие послеоперационные и нежелательные последствия (нарушение обоняния, аносмия, дегенеративные изменения слизистой, вторичная деформация, затруднения носового дыхания, свист при дыхании, носовые кровотечения и ) . В литературе приводится описание случаев коллаптоидного состояния, остановки сердца, внезапной слепоты, паралича глазодвигательных мышц, синдрома токсического шока, лим­фаденита, сепсиса, тромбоза кавернозного синуса, субарахноидального кровоизлияния, менингита, субдурального абсцесса и абсцесса мозга как результат генерализации инфекции и рефлекторных воздействий при ринопластикі А.О Гюсан с соавт. спра­ведливо отмечают, что все перечисленные осложнения так или иначе связаны с действи­ем врачей, ввиду просчётов при проведении ринопластик. Особое место в плане возмож­ных осложнений занимают ошибки при резекции костной и хрящевой частей спинки но­са. Как известно, при резекции хрящевой части спинки носа, носовые ходы через откры­тую слизистую оболочку в данной зоне сообщаются с тканями, формирующими форму носа, в результате, помимо транслокации инфекции, происходит и обильное кровотече­ние из слизистой, что мешает дальнейшей работе хирурга. Это, а также развитие синдро­ма «открытой крыши» многие специалисты считают неизбежным результатом необходи­мых этапов ринопластики и предлагают несколько методов коррекции этих осложнений, в основе которых лежат наложение швов на слизистую, остеотомия лобного отростка, использование хрящевых трансплантатов. Мы не встречали методов предупреждения этих нежелательных последствий, применение которых могло бы значительно облегчить выполнение риносептопластики и обеспечить эстетичный вид носа. Следует также отме­тить, что большое количество публикаций, посвящённых аспектам ринопластики, свиде­тельствует о нерешённости вышеперечисленных проблем. В сообщениях, как правило, упоминается о возможности возникновения таких осложнений, но весьма редко приво­дится частота их встречаемости или же их процент к общему числу оперированных боль­ных не полностью раскрывается. На наш взгляд, причины ошибок и осложнений при ри- носептопластике прежде всего следует искать в отсутствии комплексного подхода, а это адекватная предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных. Как правило, во всём мире эстетические и восстановительные операции на носу проводят на коммерческой основе. Несмотря на то, что во многих странах риносептопластика счита­ется одной из самых дорогих операций, реальные расходы на пациентах значительно эко­номятся или в стремлении угодить пациентам врачи поддаются их уговорам. Например, известно, что пациенты больше всего боятся общего наркоза, ссылаясь на возможные по­следствия, в результате выбирают местную анестезию. К тому же зачастую пациенты, чтобы скрыть факт проведения операции и сократить больничные расходы, не хотят ос­таваться длительно в стационаре, вследствие чего спустя несколько часов после операции или на следующие сутки выписываются на амбулаторное долечивание. Такой подход вполне устраивает начинающих, малоопытных врачей частных клиник. Но если проана­лизировать последствия таких решений, то становится очевидным, что осложнения и по­лученные результаты в итоге могут вызвать немало психических расстройств и экономи­ческих затрат как пациенту, так и врачу. Такого же мнения придерживаются известные российские учёные, утверждая, что ринопластика не должна быть данью моде или материальной заинтересованности и должна базироваться на широкой, многолетней под­готовке врачей.

Таким образом, изучив работы, посвящённые операциям на носу, нами прослеже­ны некоторые неясности в технике выполнения ринопластики, профилактике разви­тия осложнений и ведения больных в послеоперационном периоде.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Административно-правовой статус Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Альтернативы политического развития России после февраля и выхода из политического кризиса лета-осени 1917 г.

Альтернативы развития России после Февральской революции.

Амортизация как целевой механизм возмещения износа. Методы расчета амортизационных отчислений.

Наиболее часто наблюдаются боковые смещения наружного носа, сопровождающиеся разъединением шва между носовыми костями и лобными отростками верхней челюсти или перело­мом носовых костей (рис. 2.34).

В клинической практике используют классификацию наруж­ных деформаций носа, которую предложили А.Е. Кицера и А.А. Борисов (1993).

Риносколиоз - боковое смещение носа.

Ринокифоз - деформация носа с образованием горба.

Ринолордоз - западение спинки носа (седловидный нос).

Платириния - приплюснутый нос.

Брахириния - чрезмерно широкий нос.

Лепториния - чрезмерно узкий (тонкий) нос.

Моллериния - мягкий, податливый (лишенный опоры) наружный нос.

Гипогенезия - недоразвития (срединная расщелина полости носа, боковая расщелина, аплазия половин, аплазия наружного носа). 4

Персистенция - сохранено эмбрионального образования (дермоидные кисты -> нагноение -> свищ). –Атрезияхоан. Клиническая картина зависит от степени недоразвития. Деформация наружного носа Врожденная2.Приобретенная (травматического генеза):- риносколиоз ринокифоз ринолордоз (седловидный)

« платириния (приплюснутый)-брахириния (широкий)-лепториния (узкий) моллириния (деформированный, мягкий нос). Показания к пластическому вмешательству - желание пациента.Искривление" носовой перегородки - отклонение носовой перегородки или отдельных ее частей от. средней линии. При незначительном искривлении медицинские показания для оперативного вмешательства отсутствуют. При выраженном искривлении больной подлежит операции -резекции перегородки.

7. Травмы носа и околоносовых пазух у детей. Возможные осложнения.

Травмы носа и околоносовых пазух относятся к наиболее час­тым повреждениям не только ЛОР-органов, но и всего тела. Это обусловлено местоположением носа и тем, что он выступает над поверхностью лицевого скелета. Различают травмы воен­ного и бытового характера (производственные, спортивные, транспортные и др.), а также возникшие во время припадка (например, эпилепсии).

В зависимости от силы действия и особенностей ранящего предмета, его направленности и глубины проникновения трав­мы носа могут быть открытыми - с повреждением кожного покрова или закрытыми - без повреждения кожного покрова.

Закрытые травмы чаще всего встречаются в виде ушиба, кровоподтека в мягкие ткани, ссадины, однако при достаточно большой силе возникают переломы костей носа со смещением или без смещения стенок околоносовых пазух, глазницы, ску­ловой кости, ячеек решетчатого лабиринта и др. Часто при травмах лица появляются кровоизлияние в камеры глаза (ги-фемы), смещение глазного яблока (энофтальм), сдавление гла­зодвигательных мышц (диплопия), сопровождающиеся пони­жением зрения, вплоть до его полной потери (амавроз).

Открытые переломы могут быть проникающими или не проникающими в полость носа, что определяют при ощупы­вании раны зондом. Наиболее частой причиной проникающих ранений является травма носа остроконечными предметами. При этом возникают повреждения слизистой оболочки с пос­ледующими носовыми кровотечениями, инфицированием по­лости носа и околоносовых пазух, образованием гематом пере­городки носа с абсцедированием. Направление проникающего предмета к верхней стенке полости носа может вызвать по­вреждение решетчатой пластинки, сопровождающееся наза­льной ликвореей.

Травмы в области проекции лобных пазух приводят к перело­му передней стенки, что обусловливает косметический дефект, западение в этой области и может сопровождаться нарушением проходимости канада лобной пазухи. Задняя стенка лобной пазухи повреждается редко.

Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровожда­ются разрывом выстилающей слизистой оболочки и появлени­ем подкожной эмфиземы на лице в виде припухлости и кре­питации, которые могут распространяться на лоб и шею. При повреждении передней решетчатой артерии может быть опас­ное кровотечение в ткани глазницы.

Переломы в области передней стенки верхнечелюстной пазухи могут проявляться западением и деформацией в этой области и сочетаться с повреждением глазничной стенки, глазного яб­лока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.

Перелом клиновидной кости - по существу это перелом ос­нования черепа, встречается редко и может сопровождаться повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием по­сттравматической аневризмы, требующей вмешательства ней­рохирурга.

При переломе Лефора I типа -

линия перелома проходит вдоль дна верхнечелюстных пазух около соедине­ния с небной костью и идет назад вдоль бугорка верхней челюсти, с переходом на пластинки крыловидного отростка (поперечный перелом верхней челюсти). Перелом Лефора II - линия перелома проходит поперек носо-лобной шовной линии вниз по медиальной стенке глаз­ницы (бумажная пластика решетчатой

кости), поперек дна глазницы, около подглазничного канала и вокруг скулы к пластинкам крыловидного отростка. Из-за треугольного внешнего вида, его назы­вают пирамидальным переломом.

Перелом Лефора III -линия перелома проходит поперек корня носа, с пе­реходом поперек соединительного шва лобной и решетчатой костей над глаз­ницей, касаясь до лобно-скулового соединительного шва, далее постигает через основание скулы и пересекает височную ямку к крыловидно-верхнечелюстной ямке. Перелом пластинок крыловидного отростка обычно происходит у основа­ния черепа. Его также называют черепно-лицевое расхождение или полным от­рывом в/челюсти.

Характерным признаком перелома Лефора является подвижное небо. Врач кладет одну руку на лоб пациента, а другой рукой пытается сдвинуть небо и верхние зубы. Наличие подвижности неба, свидетельствует о имеющемся одно­го из видов перелома Лефора. Кроме того, на перелом Лефора указывают часто отек лица, экхимозы и нарушение прикуса. У этих пациентов также могут быть, носовые кровотечения, смещение или подвижность лицевого скелета на месте перелома, удлинение или сжатие середины лица и признаки ликвореи.

Методика репозиции костей носа (вправления) при переломах.

Производится поверхностная аппликационная анестезия 2% раствором дикаина, затем инфильтрационная анестезия раствором ультракаина, у детей -1% р-ром дикаина или общий наркоз. При наличии гематомы носовой перего­родки, перед репозицией костных отломков, скопившаяся под слизистой и над­хрящницей кровь удаляется с помощью пункции. Ладонь правой руки врач кла­дёт на лоб больного, большим пальцем производит давление на искривлённую часть наружного носа. При вдавленных переломах отломки приподнимаются с помощью элеватора Ю.Н. ВОЛКОВА, введенного в полость носа. Фиксация осуществляется с помощью Х-образной лейкопластырной повязки, производит­ся передняя тампонада носа.

Противопоказаниями для репозиции носа являются:

1) травматический шок;

2) тяжёлая черепно-мозговая травма;

3) профузное носовое кровотечение;

4) ликворея.

После репозиции необходим рентген контроль.