Рак прямой кишки первые. Рак прямой кишки: причины, развитие и стадии, признаки, диагностика, методы лечения. Клинические признаки рака прямой кишки

Это новообразования ректального отдела кишечника злокачественной или доброкачественной природы. Симптомами неоплазий данной локализации служат неприятные ощущения в области анального канала, запоры, слизистые и кровянистые выделения из заднего прохода, а также нарушения общего состояния. Для диагностики используются клинические анализы, эндоскопия кишечника с биопсией, компьютерная томография и рентгенологические исследования. Лечебные мероприятия предусматривают радикальные хирургические вмешательства, медикаментозную и лучевую терапию.

МКБ-10

C19 C20 D12.8

Общие сведения

Опухоли прямой кишки представляют собой гетерогенную группу новообразований, различных по гистоструктуре, темпам роста и клиническому течению, развивающихся в дистальном сегменте толстого кишечника. Наиболее серьезной проблемой считается рак прямой кишки , уровень смертности при котором один из самых критических в мире. В последнее время заболеваемость раком прямой кишки выросла в несколько раз. Распространенность опухолей ректального отдела составляет около 35-40% от всех новообразований кишечника. Патология чаще выявляется у возрастных пациентов, в основном болеют жители высокоразвитых стран Северной Америки, Западной Европы, Австралии, России. Изучением особенностей развития опухолевых процессов прямой кишки занимаются специалисты в сфере клинической онкологии и проктологии.

Причины

Основными причинами развития опухолей прямой кишки являются предраковые заболевания, единичные и множественные полипы кишечника , хронические запоры, пролежни и язвы прямой кишки, нарушения иммунной системы, негативное влияние канцерогенов и генетические факторы. У большинства больных раком данной локализации наблюдается иммунный дисбаланс, при котором клетки противоопухолевого иммунитета перестают функционировать должным образом. В результате происходит образование и дальнейшее размножение опухолевых клеток. Иммунный механизм развития опухолей прямой кишки, как правило, сочетается с другими механизмами канцерогенеза. В частности, большую роль в формировании онкологического процесса играет хроническое воспаление кишечника.

К предраковой патологии кишечника относят такие распространенные болезни, как проктит, геморрой , анальная трещина , парапроктит , проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона . Важную роль в развитии опухолей играют канцерогены, такие как нитриты, промышленные яды, химикаты, радиация, насыщенные жиры, различные вирусы и так далее. Одним из важнейших факторов появления опухолей прямой кишки является наследственная предрасположенность: повышенный риск заболеваемости отмечается у людей, ближайшие родственники которых имеют колоректальный рак .

Классификация

Опухоли прямой кишки могут иметь доброкачественный или злокачественный характер. Доброкачественные новообразования включают эпителиальные, неэпителиальные опухоли и карциноид . Эпителиальные новообразования представлены полипами, ворсинчатыми опухолями и семейным диффузным полипозом толстого кишечника. Выделяют следующие виды полипов прямой кишки : железистые и ворсинчато-железистые (аденопапилломы, аденомы); милиарные (гиперпластические); фиброзные; ювенильные (кистозно-гранулирующие). За полип может быть принята подслизистая карциноидная опухоль прямой кишки. Ворсинчатая опухоль характеризуется множественными сосочковыми разрастаниями ректального эпителия, представленными либо отдельным узлом на ножке, либо достаточно обширным участком неоплазии, поражающим значительную часть прямой кишки. Такая опухоль имеет очень высокий потенциал малигнизации и поэтому подлежит радикальному удалению в кратчайшие сроки после выявления.

Неэпителиальные новообразования прямой кишки встречаются крайне редко, они развиваются из мышечной, жировой, нервной и соединительной ткани, сосудов системы крово- и лимфообращения. Эти новообразования обычно локализуются в подслизистом или мышечном слое, под серозной оболочкой, а в тех участках, где она отсутствует – распространяются на окружающую параректальную клетчатку. Среди доброкачественных опухолей прямой кишки неэпителиальной природы чаще всего диагностируют фибромы, миомы, липомы , кавернозные ангиомы , нейрофибромы, лимфангиомы .

Карциноид представляет собой нейроэндокринное новообразование, продуцирующее гормоноподобные вещества (серотонин, простагландины, гистамин и другие). Клиника определяется веществом, которое выделяет опухоль, и его концентрацией. Карциноид требует оперативного лечения.

Злокачественные опухоли прямой кишки также разделяются на эпителиальные (рак: железистый - аденокарцинома, плоскоклеточный, перстневидно-клеточный, солидный, скирр, смешанный; меланома , меланобластома) и неэпителиальные (лейомиосаркома, лимфома, ангиосаркома, неврилеммома, рабдомиома и неклассифицируемые опухоли). Около 70% опухолей прямой кишки представлены раком. По характеру роста опухолевого узла выделяют эндофитные, экзофитные, диффузные опухоли и плоскоклеточный рак кожи анального отверстия и заднего прохода. В 85% случаев рак локализуется в ампулярной части прямой кишки.

Симптомы опухолей

Доброкачественные опухоли прямой кишки зачастую протекают бессимптомно, особенно при их небольших размерах. Если новообразование имеет крупные размеры, то оно манифестирует кишечной непроходимостью и незначительными кровянистыми выделениями из анального отверстия. Доброкачественные новообразования обычно не нарушают общего состояния больного и не сопровождаются обильными выделениями из прямой кишки, хотя развитие воспалительного процесса на фоне множественного полипоза может приводить к появлению хронических кровотечений, поносов с выделением большого количества окрашенной кровью слизи, анемизации пациента, нарастанию общей слабости и истощения. Полипы, расположенные в области анального сфинктера, могут выпадать наружу и ущемляться.

Злокачественные опухоли прямой кишки на ранних стадиях развития могут никак не проявляться. Ситуация усложняется еще и тем, что многие больные зачастую не придают должного внимания симптомам. У большинства пациентов, у которых диагностируется рак прямой кишки, имеется хроническая проктологическая патология, например, геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки или парапроктит. Данные заболевания имеют схожую с опухолями клиническую симптоматику. Поэтому пациенты могут воспринимать клинику рака прямой кишки как очередные проявления своей хронической болезни. В основном люди обращаются в больницу только при наличии серьезных симптомов.

Опухоли прямой кишки проявляются выделениями из анального отверстия, симптомами раздражения кишечника , нарушением проходимости каловых масс и признаками ухудшения общего состояния. Выделения могут быть слизистыми или кровянистыми. При низкой локализации опухоли выделения имеют вид алой крови. Если новообразование находится в ампулярном, среднем и верхнем сегменте прямой кишки или в ректосигме, то характерны слизисто-кровянистые выделения во время дефекации. Симптомом раздражения ректального отдела кишечника является приступообразная боль. Также больных может беспокоить дискомфорт внизу живота и ощущение сдавливания кишечника. Пациенты отмечают появление ложных позывов на дефекацию.

Вначале заболевание может проявляться расстройством стула, за которым следует кишечная непроходимость. Опухоли прямой кишки крупных размеров, напротив, манифестируют преимущественно запорами. Болезнь часто сопровождается такими симптомами, как вздутие кишечника и болезненное урчание. Если у больного развилось нарушение проходимости кишки, его беспокоит задержка стула и отхождения газов, интенсивные боли по ходу кишечника, рвота и др. При прогрессировании рак прямой кишки проявляется общими симптомами, такими как немотивированная общая слабость, бледность кожных покровов, снижение работоспособности, уменьшение массы тела вплоть до кахексии, снижение аппетита. Также при этом заболевании часто наблюдается длительно персистирующая субфебрильная температура.

Для раннего выявления рака прямой кишки очень важно знать все возможные клинические проявления болезни. Ранние признаки злокачественных опухолей прямой кишки в основном неспецифичны. Они могут наблюдаться при многих других заболеваниях. Однако длительное сохранение таких симптомов, как общая слабость, субфебрилитет, запоры и дискомфорт в прямой кишке, должно насторожить пациента и доктора. Выделение крови при дефекации и признаки кишечной непроходимости свидетельствуют о поздних стадиях заболевания.

Осложнения

Злокачественная опухоль прямой кишки нередко осложняется такими угрожающими для жизни состояниями, как прорастание новообразования в окружающую клетчатку и соседние органы, перфорация опухоли с развитием парапроктита, флегмоны малого таза либо пельвиоперитонита , профузное кровотечение и обтурационная кишечная непроходимость .

Диагностика

Несмотря на доступность опухолей прямой кишки для визуализации, их диагностика на сегодняшний день чаще всего является запоздалой. Комплексное обследование пациента с подозрением на данную патологию заключается в сборе клинических данных (жалобы, семейные анамнез, пальцевое исследование, осмотр в зеркалах), проведении инструментальных и различных лабораторных методов исследования.

Из инструментальных методик наибольшее значение имеют ректороманоскопия с биопсией , патогистологическим и цитологическим исследованием тканей; УЗИ и КТ для оценки распространенности процесса, визуализации метастазов; обзорная рентгенография ОБП , ирригоскопия ; лапароскопия для визуализации и удаления внутрибрюшинных метастазов. Лабораторная диагностика включает общеклинические анализы крови, кала, мочи, биохимический скрининг, пробы на скрытую кровь.

Лечение опухолей прямой кишки

Выбор тактики ведения пациентов с новообразованиями данной локализации является прерогативой хирурга-онколога и проктолога. Для лечения опухолей прямой кишки используются хирургические, лучевые и медикаментозные методики. Лечение доброкачественных опухолей прямой кишки заключается в резекции новообразования. При этой группе заболеваний химиотерапия и лучевая терапия не назначается.

Основной метод лечения злокачественных опухолей прямой кишки - оперативное вмешательство, в ходе которого с опухолью удаляются все близлежащие лимфоузлы. Принцип оперативного вмешательства определяют с учетом степени прогрессирования процесса. Если патологический процесс перешел на близлежащие ткани и органы, то хирурги используют комбинированные оперативные техники. Хирургические операции при опухолях прямой кишки должны быть радикальными.

Важную роль в лечении злокачественных опухолей прямой кишки играет лучевая терапия . Ее используют в том случае, если новообразование прорастает в мышечную оболочку кишечника или же метастазирует в регионарные лимфоузлы. Лучевую терапию можно проводить непосредственно перед операцией для профилактики рецидивов опухолевого процесса. Максимальная очаговая доза облучения при раке прямой кишки составляет 45 Гр.

Химиотерапия используется при незначительном прогрессировании болезни. Она проводится либо до вмешательства для уменьшения размеров образования (неоадъювантное лечение), либо после операции для снижения риска возникновения послеоперационных рецидивов (адъювантное лечение). Для терапии злокачественных форм применяется 5-фторурацил в сочетании с оксалиплатином или фолиновой кислотой. В ряде случае химиотерапию комбинируют с лучевой терапией для получения лучшего результата в достижении ремиссии.

Прогноз и профилактика

На прогноз выживаемости при злокачественных опухолях прямой кишки в основном влияет уровень распространенности онкологического процесса. На начальных стадиях рака 5-летняя выживаемость больных составляет 95-100%. Однако, на 4-й стадии болезни в течение года выживает только 10% пациентов. Если у пациента обнаружены отдаленные метастазы, то средняя продолжительность его жизни составляет 10 месяцев. Признаком хорошего прогноза при раке кишечника является отсутствие рецидивов на протяжении 4 лет после проведенного оперативного лечения. При доброкачественных новообразованиях прямой кишки прогноз, как правило, благоприятный.

Профилактика опухолей прямой кишки предполагает отказ от приема алкоголя и курения, а также соблюдение правильного питания, которое включает большое количество овощей и фруктов, а также своевременное лечение предопухолевых состояний. Лицам, относящимся к группе риска, показано регулярное прохождение медосмотра с выполнением эндоскопии кишечника и исследованием кала на скрытую кровь.

Рак прямой кишки – это опухолевое заболевание злокачественного характера, развивающееся на основе внутренней выстилающей поверхности прямой кишки, то есть на основе ее эпителиального слоя. Рак прямой кишки, симптомы которого чаще всего диагностируются у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, чаще всего развивается на фоне предшествующих воспалительных процессов в данной области (язва, проктит), а также на фоне длительного течения геморроя и осложнений, с ним связанных (трещины и свищи, а также полипы).

Общее описание

Для начала остановимся на том, что собой представляет толстый кишечник, а он, как в целом читатель может понять, является завершающей частью для всей пищеварительной системы. Состоит он из следующих составляющих: слепая кишка, аппендикс, ободочная (восходящая) кишка, кишка поперечно-ободочная, ободочная нисходящая кишка, сигмовидная кишка, и, наконец, прямая кишка. Именно в среде толстого кишечника происходит формирование каловых масс, они же впоследствии постепенно перемещаются в сторону прямой кишки, после чего уже происходит их выход из организма через анальное отверстие (то есть через задний проход).

Теперь вернемся непосредственно к заболеванию, нас интересующему. Рак прямой кишки, и он же колоректальный рак, подразумевает под собой такое медицинское определение, непосредственным образом относящееся к злокачественному образованию, при котором указываются конкретные области поражения, а именно слизистая толстой кишки (она же относится к составляющей определение части, «колон») или слизистая прямой кишки (или «ректум»). Не случайный характер носит объединение опухолевых образований в области слепой, ободочной, сигмовидной и прямой кишки в общую единицу, потому как опухолевые образования, возникающие в рамках перечисленных отделов характеризуются, в общем-то, сходными причинами, их провоцирующими, а также общими особенностями их проявления, возможными осложнениями и методиками, применяемыми в диагностировании патологического процесса и в его лечении.

По частоте возникновения рак прямой кишки находится в среднем на 7 месте, если сравнивать его с другими локализациями патологического процесса, по всем же раковым заболеваниям частота его возникновения сводится к показателю примерно 4-5%.

В числе ряда локализаций рака, его сосредоточение в прямой кишке определяет наибольшую частоту, то есть чаще всего рак кишечника проявляется именно здесь, и это верно это утверждение примерно для 80% случаев.

Чаще всего, как уже отмечено, рак прямой кишки диагностируется в возрасте от 40 до 60 лет, однако это вовсе не исключает возможности его развития в более молодом возрасте (от 20 до 30 лет), более того, здесь рак развивается значительно чаще, что в частности касается сравнения с остальными формами рака. Относительно половой принадлежности по предрасположенности к раку прямой кишки можно выделить, что шансы на развитие рака прямой кишки примерно равны и для женщин, и для мужчин.

Рак прямой кишки: причины

Останавливаясь на том, что именно провоцирует развитие рака прямой кишки, можно выделить, что конкретной причины, способствующей развитию данного патологического процесса, пока определить не удалось. Между тем, имеются некоторые предположения по части предрасполагающих факторов для этого заболевания. В частности это перенесение язвенного колита, проктита, а также хроническое проявление такого заболевания, как анальные трещины. Серьезная роль в развитии рака прямой кишки отводится традиционно и наследственности, а именно перенесение ближайшими родственниками рака прямой и толстой кишки, актуальность по семейной линии диффузного полипоза и других заболеваний, касающихся непосредственно данной области.

Отмеченное последним заболевание, диффузный полипоз, характеризуется тем, что при нем развивается значительное количество полипов, исчисляемое как десятками, так и сотнями. Полипы представляют собой специфические доброкачественные образования на основе оболочки прямой и толстой кишки. Некоторые полипы способны к быстрому перерождению в рак.

Помимо перечисленных факторов также играет свою роль и питание, точнее некоторые его особенности. В частности данный пункт в нашем перечислении касается недостаточности потребления фруктов и овощей, птицы и рыбы, злаков и круп. Дополнить картину предрасполагающих факторов, непосредственным образом касающихся питания, можно и избытком потребления некоторых продуктов. Так, сюда относится предпочтение «красного мяса», такого как говядина, свинина и баранина, в том числе и шашлыка. И, наоборот, резкое снижение показателей подверженности раку прямой кишки отмечается по вегетарианцам. Традиционно сюда же можно включить избыток жирной пищи. Особенности питания вызывают расстройства стула, что проявляется в форме запоров, они же также могут стать причиной развития полипов, что, как мы уже указали, является одним из факторов, провоцирующих развитие рака прямой кишки. Запоры становятся причиной раздражения толстой и прямой кишки токсичными продуктами, полученными при переваривании жиров и белков, с последующим их всасыванием в кровоток.

Вдобавок к перечисленному можно отметить такие факторы, как обильно питание, актуальная проблема лишнего веса, малая физическая активность – все это также может стать «пусковым механизмом» для развития опухолевого процесса. Кроме того, выявлено, что существует связь также между раком органов пищеварения с курением, а также между раком и алкоголем (причем даже в небольших его дозах, но при частом употреблении).

Рак прямой кишки: классификация

В соответствии с собственной локализацией, рак прямой кишки может быть отнесен к следующим формам:

• супраампулярный высокий рак , в основном это плотный скирр, за счет которого происходит кольцевидное сужение просвета кишки, на фоне чего, в свою очередь, со стремительной быстротой развивается стеноз (под стенозом понимается сужение физиологически сформированного отверстия, в данном случае просвета кишки);
• ампулярный рак, как правило, у него строение аденокарциномы; встречается данная форма рака чаще всего, характеризуется ростом по типу выбухающего опухолевого образования или по типу кровоточащей язвы с инфильтрируемым основанием, напоминающим кратер;
• анальный рак, сосредотачивается непосредственно в области заднепроходного отверстия, имеет форму плотного опухолевого образования или образования язвенного, в частых случаях по типу строения он плоскоклеточный.

Отдельно следует выделить и то, что в рассматриваемой нами области также могут развиваться и другого типа опухоли, такие, например, как саркома или злокачественная форма меланомы. Особенности их клинического течения, а также применяемые в лечении методы практически приравнивают их к раковым процессам.

Другой вид классификации также базируется на вышерассмотренных формах, помимо этого она включает в себя и другие критерии:

• в зависимости от локализации: анальный отдел кишки (на эту область приходится порядка 10% заболеваемости), ректосигмоидный отдел (порядка 30%), нижне-, средне- и верхнеампулярный отделы (порядка 60%);
• в зависимости от типа роста: смешанная форма рака (примерно 50%), эндофитная форма рака (примерно 30%) и экзофитная форма рака (около 20%);
• в зависимости от особенностей гистологического строения: слизистый рак прямой кишки, аденокарцинома, плоскоклеточный рак прямой кишки, солидный рак прямой кишки, фиброзный рак прямой кишки, недифференцированный рак прямой кишки;
• в зависимости от конкретной стадии процесса (их мы рассмотрим в разделе ниже).

Рак прямой кишки: стадии

• 0 стадия. Данная стадия определяет соответствие опухолевого образования малым размерам, без сопутствующего ее распространения за рамки внутреннего эпителиального слоя кишки. Показатели выживаемости на пятилетний период при патологии на данной стадии ее развития в среднем составляют от 95% и более.
• I стадия. Эта стадия развития патологии определяет распространение опухолевого образования за рамки пределов внутреннего слоя пораженного кишечника, но до таких масштабов, при которых не оказывается воздействия на мышечный слой. Общая выживаемость на пятилетний период в данном случае составляет более 90%.
• II стадия. Эта, 2 стадия рака толстого кишечника, соответствует такому этапу течения процесса, при котором произошло распространение опухоли к наружному, внутреннему и мышечному слою кишки, то есть ко всем ее слоям. Выживаемость в рамках пятилетнего периода по этой стадии составляет в среднем порядка 55-85%.
• III стадия. Следующая, 3 стадия рака толстого кишечника, соответствует такому этапу патологического опухолевого процесса, в рамках которого произошло его распространение не только на все слои кишки, но и на близлежащие лимфоузлы. Пятилетняя выживаемость по данному периоду составляет примерно 20-55%.
• IV стадия. Эта, 4 стадия рака толстого кишечника, указывает на распространение опухоли к другим органам, то есть речь идет о метастазировании процесса. Метастазы в основном касаются в таком случае легких, печени, яичников и пр. Выживаемость на пятилетний период составляет порядка менее 1%.

Вполне возможно, что у читателя возник ряд вопросов, и, как показывает практика, в основном они по перечисленным стадиям касаются конкретизации понятий «5-летняя выживаемость» и «метастазирование», потому именно на них мы и остановимся.

Пятилетняя выживаемость в частности используется в качестве термина в онкологии в качестве своеобразной «отправной точки» в определении прогноза для последующего лечения опухолевого образования. Основой именно для этого отрезка времени является установленный факт, на основании которого известно, что если больной, перенеся рак и соответствующее лечение в его адрес, проживет 5 лет, то можно говорить о существующем конкретно для него шансе на исключение в дальнейшем риска развития на повторное заболевание этим же видом рака. Таким образом, на основании преодоления этой отметки можно считать, что человек полностью выздоровел.

Что касается следующего спорного в определении термина, а им, как мы выделили, является метастазирование , то оно подразумевает под собой такой процесс, при котором от основного очага поражения (то есть от опухоли) начинают отделяться клетки, которые при последующем их распространении, «оседают» на каком-либо органе. В результате этого на вновь поражаемом органе образуется вторичный очаг опухолевого процесса. Если рак доходит до процесса метастазирования, то исключение необходимости удаления таких очагов (метастатических узлов) исключает, в свою очередь, и возможность излечения рака на такой стадии. В довершение добавим, что довольно часто опухоли становятся неизлечимыми, что обуславливается поражением жизненно важных органов метастазами.

Рак прямой кишки: симптомы

Доказанным на сегодняшний день вариантом течения рака прямой кишки является такой, при котором действует следующая закономерность: появление аденоматозного полипа (иными словами это аденома толстой кишки) – далее это аденоматозный полип с последующей дисплазией эпителия – затем рак в полипе – и, наконец, распространенный рак. Перечисленные этапы в развитии рака прямой и толстой кишки могут длиться на протяжении нескольких лет. Что касается метастазирования при раке прямой кишки, то оно происходит лимфогенным образом к брыжеечным лимфоузлам вдоль протяженности аорты. Если речь идет о возникновении гематогенных метастаз, то они в большинстве своем развиваются в печени, хотя допускается также возможность поражения ими костей. Если поражению подверглись паховые лимфоузлы, то лечение впоследствии потребует дополнительного оперативного вмешательства, заключающегося в удалении лимфоузлов по данной группе.

Теперь перейдем непосредственно к симптоматике.

Развивается заболевание постепенным образом, симптомы рака прямой кишки проявляют себя только на таком этапе, при котором опухоль достигла уже существенных размеров. Здесь уже возникают болевые ощущения, из прямой кишки появляются патологические по характеру выделения, такие как слизь, гной и кровь. В целом также отмечается нарушение функции кишечника. Что касается интенсивности проявления симптоматики, то она определяется конкретной стадией течения заболевания, особенностями роста опухолевого образования, а также конкретной областью ее сосредоточения.

Остановимся детальнее на особенностях болевых ощущений . Они, как уже понятно из предыдущего пояснения, проявляются на более серьезной стадии течения патологического процесса, то есть в качестве раннего проявления заболевания не рассматриваются. Единственным вариантом, при котором они могут проявить себя в рамках раннего течения патологического процесса, является рак, при котором опухолевое образование локализуется в области анального канала. Обуславливается это тем, что появление здесь опухоли сопровождается здесь же расположенными в значительном количестве нервными окончаниями, чему сопутствует одновременная необходимость в растяжении подвергшегося поражению анального канала, что неминуемо происходит во время дефекации. Если опухоль сформировалась в другой области, то появление боли указывает на то, что произошло ее распространение к области за пределами кишечной стенки, чему также сопутствует поражение окружающих тканей и органов.

Если боль имеет схваткообразный характер проявления, то это может указывать на то, что стенка кишки подверглась растяжению, что спровоцировано непроходимостью, обусловленной расположением в ее просвете опухолевого образования. Боли при раке прямой кишки в собственном проявлении постоянны, сосредотачиваются они в области низа живота, а также в области крестцово-копчикового пространства, со стороны заднего прохода. Кроме того, такая боль может появляться и со стороны поясницы.

Следующим симптомом, с которым зачастую пациенты и приходят к специалисту на прием, являются патологические выделения. Данный симптом является постоянным спутником рассматриваемого нами заболевания. Как мы уже отметили, выделения могут быть слизистыми, гнойными и кровянистыми. Если происходит кровотечение из прямой кишки, то это уже указывает на формирование на поверхности опухолевого образования изъязвлений, а также на то, что оно, образование, подлежит травмированию за счет воздействия, оказываемого со стороны каловых масс. Кровотечение это в основном характеризуется появлением темной крови (реже кровь алая). Иногда дефекация может сопровождаться выходом некоторого количества крови, после чего уже выходят каловые массы с примесью крови. Наступление анемии (как состояния, в целом присущего кровотечениям любого типа) происходит постепенным образом, что объясняется тем, что обильными кровотечения бывают исключительно редко. Если происходит резкое сужение кишечного просвета, то кал становится лентообразным в собственной форме.

Далее, по причине сопутствующего течению заболевания распада опухолевого образования, сочетающегося присоединением инфекции, развивается воспалительный процесс. Процесс этот проявляется тем, что из прямой кишки начинают выделяться уже отмеченные в общей картине заболевания слизь и гной , выделения эти предшествуют акту дефекации. Также указанные выделения могут смешиваться с калом или же могут отмечаться на его поверхности. Следует отметить, что если появились такие выделения, то это указывает на то, что процесс сам по себе является уже далеко зашедшим в собственном течении. Также можно добавить, что если развилась экзофитная опухоль, то кровь, слизь и гной начинают выделяться раньше, а если эндофитная, то, соответственно, позже. Экзофитная опухоль подразумевает под собой произрастание опухоли наружу, то есть по направлению к жировой клетчатке, а также к органам малого таза, в то время как эндофитная опухоль произрастает внутрь, то есть в просвет самой кишки.

Далее остановимся на следующей актуальной группе симптомов, которые можно объединить в одно определение симптома, это нарушения функций кишечника . Под ними подразумеваются в частности такие расстройства, как запоры, поносы и тенезмы (под тенезмами понимаются ложные и болезненные по характеру позывы к совершению дефекации). Смена поноса запором обуславливается сопутствующим основному рассматриваемому нами заболеванию проктосигмоидитом, причем именно они могут рассматриваться в качестве ранних симптомов рака. Из-за постепенного просачивания опухоли в стенку кишки или из-за перекрытия ею кишечного просвета, отмечается учащение запоров. В целом запоры могут быть периодическими (при частоте возникновения в период 1-2 дней) или проявляться значительно дольше (от недели и более).

В некоторых случаях больные сталкиваются с учащением позывов к дефекации, но отхождением кала такие позывы, между тем, не сопровождаются (то есть речь идет об указанном явлении в виде тенезм). Этому же сопутствует отделение некоторого количества выделений (слизь, гной, кровь). Ноющая болезненность внизу живота, вздутие и тяжесть в животе также добавляются в довершение к этому. Что примечательно, рак прямой кишки у пожилых людей при данной симптоматике может не выявляться по причине того, что больные не обращают внимания на такие симптомы по причине возрастного прогрессирования атонии кишечника и сопутствующего снижения активности, свойственной пищеварительным железам. То есть указанные возрастные расстройства исключаются из внимания, потому как рассматриваются в качестве обычных для возраста проявлений.

Уже отмеченная «лентовидная» форма кала может в некоторых случаях выступать в качестве первого симптома рака прямой кишки. Часть пациентов также сталкивается с появлением ощущения инородного тела в прямой кишке и с ощущением неполного ее опорожнения.

На фоне сужения просвета кишки, сопутствующего развитию опухоли, отмечаются впоследствии и симптомы, указывающие на кишечную непроходимость . Под такими симптомами подразумевается вздутие живота, урчание в животе, неотхождение газов и кала, боль в животе схваткообразного характера проявления, а также рвота.

В качестве общих симптомов, сопровождающих рак прямой кишки, можно, опять же, выделить анемию, потерю веса и общую слабость. Перечисленная симптоматика проявляется в рамках поздних периодов течения заболевания.
На основании конкретной области локализации патологического процесса отмечается последующее преобладание тех или иных указанных проявлений симптоматики. Остановимся несколько подробнее на основных вариантах локализаций и на проявлениях, сопутствующих им.

Рак анального канала: симптомы

В данном случае в качестве ведущего и, вместе с тем, достаточно раннего симптома, указывающего на заболевание, является постоянная тупая боль, возникающая со стороны заднего прохода, усиление боли происходит при дефекации. Визуально может быть выявлено опухолевое образование, локализующееся в этом случае в области анального отверстия или в области начальных отделов прямой кишки. Из-за эндофитного роста опухолевого образования зачастую при данной локализации оно подлежит изъязвлению, определяется это на основании появления примесей в кале. В качестве таковых сначала появляется кровь, после - слизь, затем – гной. В дополнение к этим процессам из-за сопутствующего процессу воспаления, отмечается еще большее усиление болезненности.

Распространению процесса к параректальной клетчатке формируются свищи, через них также в дальнейшем происходит выделение крови, слизи и гноя. На фоне произрастания опухолевого образования в анальный сфинктер проявляются такие симптомы как недержание газов, недержание кала. Если произошло прорастание опухоли к области мочеиспускательного канала и тазового дна, то развивается недержание мочи.

Одновременно с этим из-за того, что сужается самый узкий в прямой кишке отдел, развивается кишечная непроходимость. Что касается метастазирования, проявляющегося при раке в данной области, то распространение метастаз происходит к паховым лимфоузлам, что соответствующим образом учитывается при диагностировании и последующем выборе лечения пациента.

Рак ампулярного отдела: симптомы

Данный вариант течения рака прямой кишки характеризуется практической скудностью собственной симптоматики. В качестве основного и первого симптома заболевания в этом случае рассматривается появление в кале патологических примесей. Одновременно с этим или несколько позднее картина заболевания дополняется симптоматикой, указывающей на нарушение функций кишечника. Появление болезненности отмечается только на этапе, в рамках которого произошло прорастание опухолевого образования ко всем слоям кишечной стенки. Если произошло прорастание опухолевого образования в мочевой пузырь, то этому сопутствует проявление симптоматики в виде учащенных позывов к мочеиспусканию, незначительное выделение мочи при мочеиспускании и другого типа патологии, с мочеиспусканием связанные.

Несколько позднее к процессу может присоединиться процесс формирования пузырно-прямокишечных свищей, из влагалища начинает выделяться кал. Этому сопутствует развитие хронической формы воспалительного процесса, поражающего слизистую мочевого пузыря, что, соответственно, определяет цистит. Воспаление также актуально и для женских половых органов, более того, распространяться вверх оно может вплоть до почек через мочеточники. Соответственно, из прямой кишки аналогичным образом может выделяться моча – опять же, если опухоль начала произрастать в стенки мочевого пузыря.

Учитывая тот факт, что в прямой кишке ампула является его наиболее широкой частью, крайне редко данная локализация опухолевого образования сочетается с развитием кишечной непроходимости.

Рак ректосигмоидного отдела: симптомы

При данной локализации рака прямой кишки симптоматика проявляется в форме прогрессирующих запоров, сочетающихся с последующим развитием абсолютной кишечной непроходимости.

Рак прямой кишки: осложнения

Рак прямой кишки достаточно часто протекает в сочетании с осложнениями. Рассмотрение в систематизированной форме определяет следующий их вид:

• прорастание опухолевого образования к соседним органам, а также в область стенки малого таза, сочетающееся с формированием межорганных свищей (поражение влагалища, мочевого пузыря);
• развитие перифокальных гнойно-воспалительных процессов, таких как гнойный парапроктит, флегмона забрюшинного пространства, флегмона клетчатки области малого таза;
• перфорация опухолевого образования области надампулярного отдела кишки при одновременном развитии пельвиоперитонита;
• прободение опухолевого образования в область параректальной клетчатки при развитии флегмоны клетчатки или гнойного парапроктита;
• развитие кровотечения с прогрессирующей формой анемии;
• развитие обтурационной кишечной непроходимости.

Диагностирование

Наиболее простой, и, вместе с тем, важный и информативный метод диагностирования рака прямой кишки заключается в пальцевом исследовании этой области. Одновременно с этим, учитывая «деликатность» вопроса, многие его попросту игнорируют. Между тем, любого рода расстройства рассматриваемой области, даже в том случае, если речь идет, например, о наличии видимых геморроидальных узлов, требуют проведения такого исследования, ведь примерно в 80-90% случаев его достаточно для выявления опухолевой патологии.

В качестве не менее важного метода в диагностировании заболевания выступает метод ректороманоскопии или колоноскопии, на основании которого не только допускается возможность осмотра области поражения, но и возможность проведения биопсии (процедуры изъятия материала для последующего его диагностического исследования). Применение данного метода выступает в качестве исключительно важной меры, учитывая хотя бы тот факт, что хирургическое вмешательство, производимое при раке прямой кишки, рассматривается как вмешательство по степени воздействия калечащее, и потому отсутствие должного морфологического подтверждения соответствующего ее проведению диагноза требует его исключения как такового.

И, наконец, последний метод, применимый для диагностирования рассматриваемого нами заболевания, это рентгенологическое исследование, за счет которого определяется соответствующая картина течения процесса. Такой распространенный метод диагностики, как УЗИ, может использоваться для исключения/подтверждения метастаз к области печени.

Лечение

Основной метод лечения рака прямой кишки заключается в хирургическом вмешательстве, в рамках которого производится удаление органа, подвергшегося поражению патологическим процессом. Важно отметить, что, к сожалению, любое другое лечение определяет для пациентов временный эффект. Операция может выполняться в соответствии со следующими сценариями:

• органосохранное оперативное вмешательство (резекция прямой кишки) – пораженная кишка удаляется ниже, насколько это возможно;
• оперативное вмешательство с полным удалением прямой кишки при перемещении здоровых отделов, расположенных выше в ее ложе, при одновременном формировании искусственной кишки и при сохранении сфинктера (резекция с низведением в анальный канал ободочной кишки).

Любого другого типа варианты оперативного вмешательства сводятся к единому общему результату, при котором производится выведение на живот искусственного ануса (это полное удаление прямой кишки с опухолевым образованием, лимфоузлами и клетчаткой, удаление опухолевого образования при заглушении кишечного выводного отдела и пр.).

Эффективным в применении является также метод лучевой терапии, дополняющий оперативное лечение. Под ним подразумевается облучение малыми дозами радиации на срок до месяца, за счет чего оказывается губительное воздействие на опухолевые клетки. Применяется лучевая терапия или перед операцией (это обуславливает возможность уменьшения в размерах опухолевого образования), или после нее (при актуальных метастазах тем лимфоузлам, которые находятся возле пораженного органа, воздействие направлено на предотвращение повторного развития заболевания).

При появлении симптомов рака прямой кишки следует обратиться к проктологу, дополнительно понадобится консультация онколога.

– это злокачественное новообразование. В эпителиальных клетках прямой кишки, при воздействии канцерогенных факторов, возникают стойкие изменения. Колоноциты бесконтрольно делятся, нарушается механизм апоптоза (клетка не погибает после определённого количества делений) и развивается рак. Так как прямая кишка – отдел , то её злокачественные новообразования относят к колоректальному раку (рак толстой кишки).

Несмотря на то, что существуют скрининговые методы обследования и прямая кишка доступна для визуального исследования, рак прямой кишки у 30% больных обнаруживают на последних стадиях. Это связано с тем, что пациенты не придают значения первым сигналам развивающегося заболевания.

На начальных этапах болезнь протекает практически бессимптомно, основные признаки рака появляются периодически. По мере прогрессирования заболевания они усиливаются, появляются новые симптомы.

Первые симптомы

Характерный признак начальных этапов появления новообразования – патологические выделения. В кале обнаруживают:

Ранними признаками рака являются симптомы нарушения кишечной функции:

• Запор. Для рака характерно то, что каловые массы после длительной задержки стула выделяются обильно и имеют зловонный запах. Пациенты часто жалуются на ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, приводящее к . Непроходимость характерна для опухолей, расположенных в ректосигмоидальном отделе.
• Понос. Упорная диарея, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникает из-за развития проктита и связана с чрезмерной выработкой кишечной слизи. Возникают «ложные» поносы (при частых позывах, выделяется незначительное количество слизи, кровянистых масс).
• Чередование запора и диареи. Такой симптом возникает на фоне частичной кишечной непроходимости. Ритм дефекаций непостоянный.
• Изменение формы калового столбика. При раке прямой кишки симптом проявляется редко. Каловые массы бывают сплющенные, в виде шариков, тяжей, нитей. Хоть этот симптом более характерен для спастического колита, но при систематическом появлении симптома обязательно необходимо провериться на рак.

Так как прямая кишка делится на 3 анатомически разных отдела, то и симптомы рака зависят от локализации опухоли.

Для аноректального рака характерны:

• распространение за пределы слизистой оболочки анального канала;
• нарушения акта дефекации;
• выделение крови, слизи, гноя из язвы или свищей возникших вокруг заднепроходного отверстия;
• нарушение мочеиспускания (при вовлечении в опухолевый процесс уретры).

При ампулярном раке опухоль длительное время не проявляется. Когда она становится значительных размеров, каловые массы её травмирую, и тогда возникают:

• кровотечения во время или после акта дефекации;
• частые, болезненные позывы.

Супраампулярный проявляется:

• частыми запорами, изредка чередующимися с поносами;
• болью, в заднем проходе усиливающейся при акте дефекации, ходьбе.

Такие симптомы также характерны для доброкачественных заболеваний прямой кишки. Пациенты нередко просто не обращают внимания на первые сигналы опасной болезни, особенно если ранее у них были колит, проктит, геморрой. Начинают принимать лекарства, устраняющие симптомы (это затрудняет раннюю диагностику рака), использовать противогеморройные свечи. Иногда, просто стесняются обратиться к врачу, ведь симптомы появляются периодически и легко объясняются. А боль на ранних стадиях чаще отсутствует. Опухоль тем временем разрастается. Состояние пациента ухудшается.

Дальнейшее развитие симптоматики

Если опухоль экзофитная (растёт в просвет кишки), она редко прорастает в толщу стенки, и длительное время не беспокоит пациента, пока не возникнет механическая непроходимость, или опухоль не «выпадет» из анального отверстия. К этому времени она уже способна к метастазированию.

Эндофитная опухоль быстро прорастает через стенку прямой кишки, достигает брюшины, клетчатки, окружающей ампулярную и аноректальную части прямой кишки, переходит на соседние тазовые органы.

При прогрессировании патологии усиливаются основные симптомы:

Для рака прямой кишки характерно позднее появление общих симптомов:

• анемия;
• слабость;
• похудание;
• раздражительность;
• землистый оттенок кожных покровов.

При разрастании опухоли, пациенты жалуются на боль в копчике, пояснице, крестце. Значительно снижается работоспособность, из-за частых ложных ночных позывов, возникает бессонница.

Несвоевременное, позднее обращение к врачу приводит к тому, что опухоль метастазирует. Вторичные очаги возникают в любых органах. Чаще всего, при раке прямой кишки метастазами поражаются:

• печень;
• лёгкие;
• головной, спинной мозг;
• надпочечники;
• кости.

Основная опасность раковых заболеваний именно в том, что они протекают с незначительными клиническими проявлениями, и только на последних стадиях боль и усиление других ведущих признаков заставляют пациента обратиться за врачебной помощью.

Причины и факторы риска

Рак плохо поддаётся лечению, не только потому, что его зачастую обнаруживают поздно. Чтобы излечить болезнь, надо знать причину её возникновения. Несмотря на многовековые исследования раковых заболеваний, точно сказать, почему появилось злокачественное образование, никто не сможет. Выявлены только факторы, способствующие появлению атипичных клеток:

Хотя никотин и не вызывает рак прямой кишки (он способствует развитию рака дыхательных путей, лёгких), но при значительно увеличивает риск метастазирования опухоли.

На организм воздействуют различные канцерогенные вещества, вирусы и микроорганизмы (и даже ) вырабатывающие токсины, вызывающие мутацию клеток. При длительном воздействии факторов появляются атипичные клетки. В норме, как только происходит подобный сбой, срабатывает иммунная защита, атипичные клетки уничтожаются. Если из-за воздействия канцерогенных веществ, защита организма ослабла, развивается рак. Чтобы подобрать адекватное лечение и спрогнозировать дальнейшее течение болезни требуется определить стадию заболевания.

Классификация и стадии рака

Сейчас широко используют различные системы классификации рака. Наиболее значимые:

• Dukes.

В системе TMN приняты такие обозначения:

• Тis – неинвазивный рак. Атипичные клетки появились на поверхностном слое эпителия.
• Т1 – опухоль менее 1/3 окружности и длины прямой кишки, не затрагивающая мышечный слой кишечной стенки.
• Т2 – по размерам опухоль не превышает 1/2 часть окружности и длины прямой кишки, инфильтрует мышечный слой, не вызывает ограничения смещаемости прямой кишки.
• Т3 – опухоль размерами больше половины длины или окружности прямой кишки, вызывает ограничения смещаемости, но не распространенна на соседние органы.
• Т4 – опухоль затрагивает соседние структуры.
• N0 – региональные лимфоузлы без изменений;
• N1 – есть метастазы в региональные лимфоузлы. При раке кишечника наличие метастазов определяется с помощью лимфографии.
• М0 – отсутствуют отдалённые метастазы (в других органах);
• М1 – отдалённые метастазы есть.

Классификация Dukes:

• А – опухолью поражена только слизистая оболочка;
• В – прорастание стенки кишечника, региональные лимфоузлы без изменений, нет отдалённых метастазов.
• С – опухоль проросла через все слои кишечной стенки, есть региональные метастазы;
• D – обнаружены отдалённые метастазы.

Классификация рака по стадиям

Если оценивать рак по стадиям, то:

• 1 – опухоль или язва небольшая, чётко отграничена, находится на небольшом участке слизистой оболочки, изменения не затрагивают мышечный слой кишечной стенки.
• 2 – опухоль не превышает по размерам половину длины или окружности прямой кишки, не прорастающая в соседние ткани, региональных метастазов не более 1.
• 3 – опухоль больше полуокружности кишки, патологические изменения затрагивают соседние органы, есть множественные метастазы в региональных лимфоузлах.
• 4 – опухоль обширная, распадающаяся или же опухоль любого размера, но есть отдалённые метастазы.

Такое деление на стадии необходимо, для того чтобы выбрать метод лечения и спрогнозировать примерные сроки продолжительности жизни.

По клиническим симптомам определить не то, что стадию рака, даже тот факт, что неприятные ощущения вызваны этой болезнью невозможно. Обязательно надо пройти обследование.

Диагностика

Как только пациент обращается к врачу с жалобами на патологические выделения, запоры или же просто приходит на ежегодный профилактический осмотр, заподозрить наличие злокачественного образования можно при проведении . Даже если опухоль находится на высоте 10–12 см от заднепроходного отверстия, нащупать патологическое изменение стенки возможно, особенно если попросить пациента натужиться. Для пальцевого исследования недоступен рак верхне– и супраампулярного отдела прямой кишки. Поэтому при жалобах пациента на ложные позывы, кровотечения, необходимы помимо пальцевого исследования проводится:

Всех больных раком прямой кишки, направляют на дополнительное исследование, чтобы точно определить стадию заболевания. Необходимы:

• лимфография.

Для ранней диагностики рака прямой кишки проводят скрининговые исследования в группах риска (возраст свыше 50 лет, наличие кровных родственников с диагнозом «колоректальный рак»). Обязательно назначают:

• пальцевое исследование прямой кишки;
• гемокульттест;
• колоноскопию (1 раз в 5 лет).

Практически все проявляются одинаковыми клиническими симптомами. А при пальцевом исследовании и проведении гемокульттеста отличить от рака сложно. Для этих заболеваний характерны кровянистые выделения. При пальцевом исследовании опухоль можно принять за увеличенные геморроидальные узлы.

Помимо этого, дифференциальную диагностику необходимо провести с такими патологиями:

• воспалительные заболевания прямой кишки;
• дизентерия;
• язвенный колит;
• другие опухоли (полипы, лимфомы, метастатические опухоли);
• геморрой;
• опухоли органов малого таза;
• саркомы.

Сравнительная характеристика симптомов рака и других, наиболее часто встречающихся болезней прямой кишки:

Симптом	Рак	Геморрой	Дизентерия	Язвенный проктит
Кровотечения	чаще кровь тёмная, смешанная со слизью	кровотечение в виде алой струйки возникает в конце акта дефекации	сильные кровотечения	выделения кровавые и слизистые
Нарушения кишечной функции	частые запоры	акт дефекации затруднителен из-за болевых ощущений	понос	понос
Боль	интенсивная боль характерна для запущенных опухолей	боль возникает из-за осложнений	острая боль в начале заболевания	острые боли
Общие симптомы	появляются на последних стадиях	сопровождается повышением температуры тела, анемией	повышение температуры тела, слабость, обезвоживание	обезвоживание, слабость, истощение

По одним только симптомам диагноз ставить нельзя. Окончательно определить рак это или доброкачественное заболевание прямой кишки, можно только после .

Забор биоптата производят при ректороманоскопии или во время проведения фиброколоноскопии. Материал для гистологического исследования берут с нескольких наиболее подозрительных мест и отправляют на исследование (см. ). Исключительно под микроскопом можно выявить наличие или отсутствие атипичных клеток. Все остальные методы необходимы для определения наличия и расположение опухолей, язв.

Лечение назначает онколог, после выявления не только рака кишки, но и определения стадии заболевания. А для ранней диагностики заболевания следует обратиться за консультацией к проктологу, гастроэнтерологу.

Лечение

Любой рак лечится комплексно. Используют:

• хирургический метод;
• химиотерапию;
• лучевую терапию.

Диета

Пациентам, у которых проявляются симптомы нарушения кишечной функции, предписывается . Помимо этого надо учитывать, что есть множество продуктов обладающих канцерогенным эффектом:

• жиры;
• алкоголь.

Даже фрукты, овощи и злаки могут оказывать канцерогенный эффект, если в них находятся нитраты, плесневые грибы, патогенные микроорганизмы. Не следует употреблять продукты с вышедшим сроком хранения, или же на продуктах растительного происхождения есть даже едва заметные участки гнили.

Онкобольным необходимо ограничить потребление;

• жирной пищи;
• консерв;
• копчёностей;
• солёной пищи;
• алкоголя.

Надо больше кушать продуктов, обладающих антиканцерогенным действием. В первую очередь к ним относятся овощи и фрукты с большим содержанием витаминов группы А, С, Е:

• морковь;
• облепиха;
• шиповник;
• садовая рябина;
• петрушка.

Снижают риск развития рака прямой кишки продукты, содержащие пищевые волокна. Рекомендуют:

• помидоры;
• яблоки;
• сливы;
• груши;
• бобовые.

• диета Герзона;
• голодная диета.

При диете Герзона исключают:

• соль;
• белки животного происхождения;
• рафинированный сахар;
• мучные изделия.

Перед тем как «сесть» на подобные диеты, надо учесть, что при раке, организм нуждается в незаменимых аминокислотах, а их источником является мясо, яичный белок. Голодную диету тяжело переносят даже здоровые люди, а больным раком, особенно если болезнь сопровождается потерей веса, голодные дни навредят.

Диета не заменит хирургическое вмешательство. Операция при раке прямой кишки обязательна.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения рака прямой кишки – хирургический. Операцию делать надо при выявлении новообразования на любой стадии заболевания. На начальных этапах радикальный метод предотвратит прогрессирование болезни, на последней стадии хирургическое вмешательство – паллиативное (уменьшает проявление симптомов, способствует улучшению качества жизни). В зависимости от локализации опухоли и её размеров применяют:

• переднюю резекцию;
• брюшно-анальную резекцию;
• брюшно-промежностную экстрипацию.

К брюшно-промежностной экстрипации прибегают только при низко расположенных опухолях, или же при чрезмерном прорастании опухоли в соседние ткани, когда другие операции невозможны. При этой операции формируют противоестественный задний проход. Хоть это для пациентов и мучительно, но другого способа сохранить жизнь не существует.

Вынужденной является и операция Гартмана.

К экономным операциям (иссечению, электрокоагуляции и другим операциям, проводимым под местным наркозом) прибегают при:

• малигнизированных полипах;
• умеренно или высокодифференцированных опухолях;
• если новообразование менее 4 см и не проросло в мышечный слой.

Такие операции обязательно дополняют лучевой и химиотерапией.

Химиотерапия

Химиотерапию без оперативного вмешательства используют, если невозможно провести хирургическое и лучевое лечение. Назначают:

Чаще химиотерапию используют в сочетании с лучевым методом.

Лучевая терапия

В качестве основного метода лечения лучевую терапию целесообразно использовать для лечения рака анального отдела 1–2 стадии. В остальных случаях её назначают как дополнение к операции.

Прогноз для жизни

Рак — это такая болезнь, при которой степень эффективности лечения оценивают не тем, что пациент полностью выздоровел, а тем, какая вероятность того, что он проживёт ещё не менее 5 лет. Только после лечения рака 1–2 стадии, если через 8–10 лет не возникли рецидивы, можно говорить о выздоровлении.

Если рак прямой кишки удаётся выявить на начальных стадиях, то вероятность того, что пациент проживёт свыше 10 лет, у него не возникнут рецидивы, метастазы – около 74%. На 4 стадии, особенно сопровождающейся многочисленными метастазами, прогноз неблагоприятный. Большинство пациентов умирает в течение года, но всё-таки 5 человек из 100 живут 5–10 лет. Это зависит от количества метастазов, размеров опухоли и от пациента (его психологического настроя, стремления к выздоровлению, соблюдения врачебных рекомендаций).

Для раннего выявления рака необходимы медицинские осмотры, которые относятся к профилактическим мерам распространения и выявления рака прямой кишки.

Профилактика

Для профилактики рака необходимо:

• сбалансированное питание (ограничение жиров, увеличение продуктов богатых клетчаткой, витаминами);
• нормализация функции кишечника (стул должен быть регулярным);
• раннее выявление и лечение болезней способствующих развитию рака.

Так как невозможно исключить все воздействия канцерогенных факторов, основной профилактикой является раннее выявление рака.

Пациентам, находящимся в группе риска, проводят профилактические обследования. Назначают:

• (1 раз в год);
• гибкую сигмоскопию (1 раз в 5 лет);
• колоноскопию (1 раз в 10 лет);
• ирригоскопию (1 раз в 5 лет).

При проведении исследования кала на скрытую кровь, анализы проводят несколько дней подряд. Это необходимо, так как на начальных стадиях рака кровянистые выделения возникают периодически.

Для того чтобы не получить ложноположительный результат гемокульттеста перед его проведением следует исключить из рациона:

• говядину;
• редис;
• хрен;
• капусту;
• помидоры;
• огурцы;
• грибы;
• препараты железа.

Приём высоких доз аскорбиновой кислоты способствует получению ложноотрицательного теста.

Основное правило профилактики рака прямой кишки – своевременное обращение за медицинской помощью при появлении . Обязательно следует придерживаться всех рекомендаций врача касающихся не только приёма медикаментов, но и диеты, образа жизни.

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, которая образуется в слизистой оболочке конечного отдела толстого кишечника. Часто среди врачей употребляется термин «колоректальный рак», включающий в себя все опухоли толстого кишечника, в том числе прямой кишки.

Среди всех опухолей желудочно-кишечного тракта рак прямой кишки составляет 45%.
5% пациентов онкологическими заболеваниями страдают именно этой опухолью.

В России распространенность рака прямой кишки постоянно увеличивается. Самая большая частота отмечается в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, в Пскове. Ежегодно в нашей стране выявляется более 50 000 новых случаев этой опухоли. В возрасте с 30 до 50 лет частота рака прямой кишки за последние годы немного снизилась, а у людей более старшего возраста постоянно растет.

Мировая статистика

Чаще всего заболевают жители развитых индустриальных стран, больших городов. На первом месте – США, Канада, Япония. В Индии и Китае распространенность патологии в среднем в 15 раз ниже. Ежегодно в мире рак прямой кишки диагностируется у 600 000 пациентов.

Растет смертность от рака прямой кишки. Каждые 10 лет она увеличивается на 15% - 20%. Часто заболевание выявляется на поздних сроках, когда многие методы лечения оказываются неэффективны.

Статистика выживаемости пациентов при раке прямой кишки:

• В развитых странах около 60% пациентов выживают в течение 5 лет с момента выявления патологии.


• В развивающихся странах этот показатель составляет не более 40%.

Самые оптимистичные прогнозы при раке прямой кишки отмечаются в странах с высоким уровнем развития медицины: Израиле, Германии, США.

Анатомия прямой кишки

Прямая кишка – это конечный отдел кишечника. Она заканчивается анальным отверстием, предназначенным для выведения каловых масс наружу. Её длина у взрослого человека составляет от 15 до 20 см. Основная широкая часть прямой кишки – ампула – расположена в полости таза и окружена жировой тканью. Конечный короткий отрезок – анальный канал, или задний проход, - находится в тазовом дне (мышцы и мягкие ткани, ограничивающие таз снизу) и окружен мышцей-сфинктером (сжимателем).

В слизистой оболочке прямой кишки находится большое количество клеток, выделяющих слизь. Она выполняет роль смазки при прохождении каловых масс. Слизистая оболочка собрана в складки, имеющие форму вертикальных столбов и полулунную форму.

В нижней часть прямая кишка окружена снаружи геморроидальным сплетением, состоящим из большого количества широких вен.

Причины рака прямой кишки

Факторы, способствующие развитию злокачественных опухолей прямой кишки :

• Особенности питания . Рак прямой кишки намного чаще отмечается у людей, которые потребляют большое количество мяса, особенно говядины и свинины. Мясная пища, попадая в кишечник, стимулирует размножение бактерий , вырабатывающих канцерогены. Уменьшение в рационе растительной клетчатки также повышает риск развития патологии.
• Гиповитаминозы . Витамины A, C и E инактивируют канцерогены, которые попадают в кишечник. При их недостатке в пище вредные воздействия на стенку прямой и всей толстой кишки усиливаются.
• Избыточная масса тела . Доказано, что рак прямой кишки наиболее распространен среди людей, страдающих ожирением.
• Малоподвижный образ жизни . При постоянной сидячей работе происходит застой крови в венах таза и геморроидальных узлов . Это приводит к нарушению функций слизистой оболочки прямой кишки и повышает вероятность развития злокачественных опухолей.
• Заядлое курение . Статистические исследования показывают, что у курильщиков данный вид злокачественной опухоли возникает чаще, чем у некурящих. Видимо, это связано с действием никотина на сосуды.
• Злоупотребление алкоголем . Этиловый спирт оказывает раздражающее действие на стенку кишечника, повреждает слизистую оболочку, способствует возникновению раковых клеток.
• Профессиональные вредности . Рак прямой кишки распространен среди рабочих, которым приходится контактировать с индолом, скатолом и другими вредными веществами. Злокачественные опухоли толстого кишечника часто встречаются у работников цементных заводов и лесопилок.
• Наследственность . Человек, родственники которого страдали данным заболеванием, имеет повышенные риски. Они тем выше, чем ближе степень родства.

Предраковые заболевания, на фоне которых чаще всего возникают злокачественные опухоли прямой кишки :

• Полипы . Это доброкачественные образования слизистой оболочки, представляющие собой возвышения. Особенно высок риск озлокачествления, если полип имеет размеры более 1 см.


• Диффузный полипоз – наследственное семейное заболевание, при котором в прямой и толстой кишке образуется большое количество полипов.


• Папилломовирусная инфекция в области ануса – папилломовирусы способны вызывать мутации клеток, приводящие к развитию злокачественных опухолей.

Степень риска (%) развития рака прямой кишки при полипах разных размеров (источник: «Онкология» под ред. акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьяловой, Москва, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007) :

До настоящего времени механизм развития рака прямой кишки изучен недостаточно.

Симптомы рака прямой кишки

Факторы, от которых зависят симптомы рака прямой кишки :

• размеры опухоли
• длительность течения заболевания
• место расположения опухоли
• характер роста злокачественного новообразования

Симптом	Описание
Выделения крови из заднего прохода .	самый частый симптом рака прямой кишки, возникает у 70% - 95% больных чаще всего выделяется небольшое количество крови, в виде прожилок в кале, темных сгустков кровь выделяется либо до отхождения кала (обычно каплями), либо перемешана с ним так как кровь выделяется в небольшом количестве, анемия возникает только на поздних стадиях заболевания Причина развития симптома – травмирование слизистой оболочки в месте расположения опухоли при прохождении каловых масс.
Выделения из прямой кишки гноя и слизи .	поздний симптом, присоединяется к кровотечениям при длительном течении заболевания выделение гноя связано с осложнениями опухоли: воспалением слизистой оболочки прямой кишки, распадом злокачественного новообразования.
Нарушения работы кишечника	регулярные запоры недержание газов и кала мучительные позывы на дефекацию до 10 – 16 раз в сутки вздутие и урчание живота – как правило, на поздних стадиях заболевания Эти симптомы обусловлены нарушением работы слизистой оболочки прямой кишки и ее мышечной стенки. Поначалу они возникают периодически, затем постепенно становятся постоянными. Нарушения работы кишечника при раке прямой кишки занимают по частоте возникновения второе место после кровотечений.
Кишечная непроходимость	возникает на поздних стадиях заболевания обусловлена полным перекрытием опухолью просвета прямой кишки отмечается задержка стула более 3 – 5 дней пациента беспокоят боли в животе схваткообразного характера периодически возникает рвота
Боли в прямой кишке	если поражена нижняя часть прямой кишки с захватом мышцы-сфинктера, то боль возникает на ранних стадиях опухоли при поражении верхней части органа болевые ощущения возникают и усиливаются по мере прорастания опухоли в соседние органы пациент с болевым синдромом старается садиться на твердые поверхности только на одну ягодицу – врачи называют это «симптомом табуретки».
Нарушение общего состояния	общая слабость , вялость, сонливость повышенная утомляемость стощение, резкая потеря массы тела анемия , бледность кожи В начале заболевания эти симптомы практически незаметны. Постепенно они нарастают и достигают апогея, когда опухоль имеет большие размеры и сопровождается множественными метастазами.

Диагностика рака прямой кишки

Опрос пациента

Моменты, которые должен выяснить врач во время опроса пациента :

• имеющиеся жалобы и время их появления;


• характер питания, вредные привычки;


• анамнез: выявлялись ли у больного когда-нибудь полипы или другие предраковые заболевания, проходил ли он уже лечение по поводу опухолей прямой кишки или других органов?


• семейный анамнез: страдали ли родственники раком прямой кишки и другими предраковыми заболеваниями?


• место работы: приходится ли пациенту контактировать с вредными веществами?

Пальцевое исследование и осмотр прямой кишки в ректальных зеркалах

Пальцевое исследование – простейший метод, при помощи которого врач-проктолог (специалист по заболеваниям прямой кишки) может выявить в прямой кишке патологические объемные образования. Доктор просит пациента встать в коленно-локтевую позу (на четвереньки, оперевшись о кушетку коленями и локтями), надевает латексные перчатки, смазывает указательный палец вазелином и вводит его в прямую кишку. На ощупь оценивается состояние ее стенки и наличие патологических образований.

После пальцевого ректального исследования невозможно установить диагноз злокачественной опухоли. Но при обнаружении любого образования врач обязан назначить дальнейшее обследование, чтобы подтвердить или опровергнуть рак.

Ректальное зеркало – инструмент, который состоит из двух створок и двух ручек. Осмотр также осуществляется в коленно-локтевом положении. Врач вводит зеркало в задний проход, при этом его створки находятся в закрытом положении. Нажатием на ручки проктолог осторожно раздвигает створки, делая просвет кишки доступным для осмотра. После осмотра при помощи ректального зеркала можно с большей вероятностью предположить наличие рака прямой кишки, но окончательный диагноз должен быть подтвержден другими, более информативными, методами.

Инструментальные методы исследования

Метод исследования	Описание
Ректороманоскопия	Эндоскопическое исследование. Выполняется при помощи ректороманоскопа – прибора, состоящего из трубки с осветительным прибором и устройства для накачки воздуха. Как проводится исследование? Перед проведением ректороманоскопии пациента просят занять одно из двух положений: коленно-локтевое: на четвереньках, опираясь локтями и коленями о кушетку; на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами: пациента просят глубоко вдохнуть, а затем выдохнуть, расслабив правое плечо и шею, после чего вводят ректоскоп. Врач вводит в задний проход ректоскоп, накачивает в прямую кишку некоторое количество воздуха, чтобы расширился ее просвет, и осматривает ее слизистую оболочку. Что можно обнаружить во время проведения рекороманоскопии? полипы и злокачественные опухолевые новообразования на поверхности слизистой оболочки; эрозии, язвы и другие дефекты; участки, на которых отмечается кровоточивость; кровь, гной в просвете прямой кишки; во время проведения рекотороманоскопии можно взять небольшой фрагмент слизистой оболочки кишки для исследования под микроскопом (биопсии – см. ниже).
Ирригография – рентгенконтрастное исследование прямой и толстой кишки	Ирригография – рентгеновские снимки прямой кишки, выполненные после того, как в нее введено контрастное вещество (взвесь сульфата бария). Ирригоскопия – рентгенологическое исследование, при котором заполненную контрастом прямую кишку осматривают в режиме реального времени на экране. Подготовка к исследованию: на момент проведения ирригоскопии кишечник должен быть полностью очищен; за 1 – 2 дня до исследования назначают обильное питье воды; из рациона пациента исключают овощи и фрукты, молоко, черный хлеб; накануне делают очистительную клизму. Проведение ирригографии : врач вводит пациенту в прямую кишку взвесь сульфата бария при помощи клизмы; выполнятся снимки в разных проекциях; после опорожнения прямой кишки на ее стенках все еще остается немного контрастна – можно сделать дополнительные снимки и осмотреть рельеф. Что выявляется во время ирригографии : объемные образования на стенке прямой кишки: контраст обтекает их, образуется так называемый «дефект наполнения»; размеры и протяженность образования; наличие на стенке язвенных дефектов; характер роста опухоли: наружу или внутрь, в стенку кишки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)	Что помогает выявить УЗИ при раке прямой кишки: распространение опухоли в соседние органы; наличие метастазов в рядом расположенных лимфатических узлах.
Компьютерная томография	Чаще всего компьютерная томография при раке прямой кишки назначается в том случае, если после проведения УЗИ и рентгеновского исследования получают противоречивые данные. Во время компьютерной томографии получают снимки, представляющие собой послойные срезы тазовой области. На них хорошо видна прямая кишка и соседние органы.
Дополнительные инструментальные методы исследования для выявления метастазов рака прямой кишки
Обзорная рентгенография брюшной полости.	Выполняются рентгеновские снимки живота без введения контраста. Исследование позволяет оценить состояние кишечника, выявить кишечную непроходимость.
Фиброколоноскопия	Исследование, при котором длинный тонкий эндоскоп вводится в через прямую кишку в вышележащие отделы толстого кишечника. Фиброколоноскопия позволяет выявить распространение злокачественной опухоли на стенку сигмовидной и ободочной кишки, наличие полипов, способных к злокачественному перерождению.
Радиоизотопное сканирование печени	Рак прямой кишки часто дает метастазы в печень. При подозрении на ее поражение проводится радиоизотопное сканирование. Пациенту внутривенно вводятся изотопы, которые захватываются и накапливаются клетками опухоли. Затем выполняются снимки.
Лапароскопия	Эндоскопическое исследование, при котором миниатюрные видеокамеры вводятся в полость живота через проколы на брюшной стенке. Исследование приравнивается к операции и выполняется под наркозом. Лапароскопия дает возможность все внутренние органы, оценить их состояние и степень поражения метастазами. Врач имеет возможность взять материал для исследования под микроскопом (биопсии).
Внутривенная урография	Ренгенконтрастное исследование, при котором раствор контрастного вещества вводится внутривенно. Он присутствует некоторое время в крови, а затем выводится через почки, мочеточники и мочевой пузырь, прокрашивая их. На снимках можно оценить состояние этих органов, наличие в них метастазов.

Консультация врача-онколога по лечению рака прямой кишки

Лабораторные методы исследования при раке прямой кишки

Онкомаркеры

Онкомаркеры – специфические вещества, содержание которых в крови возрастает при разных видах злокачественных опухолей. Для проведения исследования на анализ берут кровь из вены.

Онкомаркеры, характерные для рака прямой кишки :

• СA 19-9 – вещество, которое выделяется опухолевыми клетками толстой и прямой кишки. Помогает выявить не только саму опухоль, но и метастазы на ранней стадии.


• Раковоэмбриональный антиген . Это вещество вырабатывается в пищеварительной системе эмбрионов и плодов. У взрослых здоровых людей он практически не выявляется в крови. Его уровень повышается при злокачественных опухолях кишечника.

Определение онкомаркеров в крови имеет значение только в составе комплексного обследования. Само по себе, выполненное изолированно, оно не позволяет точно установить диагноз рака прямой кишки.

Биопсия

Биопсия – один из самых точных методов диагностики рака прямой кишки. Он позволяет достоверно установить диагноз и отличить злокачественную опухоль от доброкачественного новообразования. Для проведения исследования врач берет небольшой фрагмент опухоли во время ректороманоскопии. Обычно процедура совершенно безболезненна для пациента.

Материал, полученный во время биопсии, может быть подвержен гистологическому и цитологическому исследованию.

Процедуры, во время которых может быть взят материал прямой кишки и соседних органов для биопсии :

• ректороманоскопия;
• хирургическое вмешательство по поводу рака прямой кишки;

Гистологическое исследование

Во время гистологического исследования образец ткани прямой кишки рассматривают под микроскопом.
Виды гистологического исследования тканей прямой кишки:

• Срочное . Выполняется в течение 30 – 40 минут. Проводится, если результат нужен быстро, особенно в стационарах. Материал подвергается заморозке, обрабатывается специальными красителями, после чего возможно его изучение под микроскопом.


• Плановое . Занимает от 5 дней. Ткань, полученную во время рекороманоскопии, обрабатывают специальным раствором и парафином, окрашивают. Это более сложный процесс по сравнению с заморозкой, но он позволяет получать более точные результаты.

Обычно для большей достоверности заключения материал рассматривают под микроскопом двое и более специалистов.

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование – это изучение строения клеток, выявление их злокачественного перерождения. В отличие от гистологического исследования, при цитологии рассматривают под микроскопом не срез ткани, а отдельные клетки.

Материалы для цитологического исследования :

• фрагмент ткани прямой кишки, полученный во время биопсии;
• гной, слизь из просвета прямой кишки;
• отпечатки слизистой оболочки прямой кишки.

Виды рака прямой кишки

Классификация злокачественных опухолей прямой кишки в зависимости от клеточного строения

Симптомы рака прямой кишки мало зависят от гистологического строения опухоли (вида клеток, которые входят в ее состав и строения ткани). Этот фактор определяет поведение опухоли, скорость и характер ее роста, влияет на специфику лечения и прогноз.

Виды опухолей прямой кишки в зависимости от гистологического строения :

• Аденокарцинома . Самая распространенная разновидность злокачественных опухолей прямой кишки. Выявляется в 75% - 80%. Образуется из железистой ткани, чаще всего встречается у лиц старше 50 лет. При исследовании под микроскопом можно выявить степень дифференцировки ткани опухоли. Различают высокодифференцированную, умеренно дифференцированную, низко дифференцированную и недифференцированную опухоль. Чем ниже степень дифференцировки, тем более злокачественной является опухоль, хуже прогноз для пациента.


• Перстневидно-клеточный рак . Встречается в 3% - 4% случаев. Получил свое название из-за характерного внешнего вида клеток опухоли под микроскопом: в центре клетки находится просвет, а на периферии – узкий ободок с клеточным ядром – он напоминает перстень с камнем. Этот вид рака прямой кишки имеет неблагоприятное течение, многие пациенты погибают в течение первых трех лет.


• Солидный рак прямой кишки . Встречается редко. Происходит из железистой ткани. Состоит из низкодифференцированных клеток, которые уже не похожи на железистые и расположены в виде пластов.


• Скирозный рак (скир) – также редко встречаемая разновидность злокачественной опухоли прямой кишки. В ней относительно мало клеток и относительно много межклеточного вещества.


• Плоскоклеточный рак . Третья по распространенности (после аденокарциномы и перстневидно-клеточного рака) злокачественная опухоль прямой кишки – составляет 2% - 5% от общего количества. Этот вид опухоли склонен к раннему метастазированию. Часто его возникновение связывают с папилломавирусной инфекцией. Встречается практически только в нижней части прямой кишки, в области анального канала.


• Меланома . Опухоль из пигментных клеток – меланоцитов. Располагается в области анального канала. Склонна к метастазированию.

Классификация рака прямой кишки в зависимости от характера роста

• Экзофитный рак . Опухоль растет наружу, в просвет прямой кишки.


• Эндофитный рак . Опухоль растет внутрь, прорастает в стенку прямой кишки.


• Смешанная форма . Характеризуется одновременно экзофитным и эндофитным ростом.

Классификация рака прямой кишки по системе TNM

Данная классификация является основной. Стадия опухоли TNM обязательно указывается в медицинской карте пациента после постановки диагноза.

Расшифровка аббревиатуры :

• T – размер опухоли (tumor);
• N – метастазы в рядом расположенные лимфатические узлы (nodus);
• M – отдаленные метастазы в различных органах (metastasis).

Обозначение	Описание
Т x	Размер опухоли не уточнен, отсутствуют необходимые данные.
T 0	Опухоль не обнаружена.
T is	Опухоль in situ – «на месте», небольших размеров, не прорастает в стенку органа.
T 1	Опухоль размером до 2 см.
T 2	Опухоль размером 2 – 5 см.
T 3	Опухоль размерами более 5 см.
T 4	Опухоль любых размеров, которая прорастает в соседние органы: мочевой пузырь, матку и влагалище, предстательную железу и пр.
N x	Нет данных. Неизвестно, есть ли метастазы в лимфатических узлах.
N 0	Метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.
N 1	Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вокруг прямой кишки.
N 2	Метастазы в лимфатических узлах, расположенных в паховой и подвздошной области с одной стороны.
N 3	Метастазы в лимфатических узлах вокруг прямой кишки и в паховой области. Метастазы в лимфатических узлах паховой области с двух сторон. Метастазы в лимфатических узлах подвздошной области с двух сторон.
M x	Неизвестно, есть ли отдаленные метастазы в органах. Недостаточно данных.
M 0	Отдаленных метастазов в органах нет.
M 1	Отдаленные метастазы в органах есть.

Стадии рака прямой кишки в соответствии с классификацией TNM :

Стадия	Классификация TNM
Стадия 0	T is N 0 M 0
Стадия I	T 1 N 0 M 0
Стадия II	T 2-3 N 0 M 0
Стадия IIIA	T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 1 M 0 T 4 N 0 M 0
Стадия IIIB	T 4 N 1 M 0 T любое N 2-3 M 0
Стадия IV	T любое N любое M 1

Состояние пациента, страдающего раком прямой кишки, зависит от наличия или отсутствия метастазов.

• Если опухоль расположена в пределах прямой кишки, то пациента беспокоят только нарушения пищеварения, боли в кишке, примеси гноя, крови и слизи в кале.


• Если опухоль прорастает в соседние органы, то возникают симптомы, характерные для их поражения. При прорастании в матку и влагалище – боли в низу живота, нарушение месячных. При прорастании в мочевой пузырь – боли в низу живота, нарушение мочеиспускания. При распространении метастазов в печень – желтуха, боли под ребром.


• При множественных метастазах нарушается общее состояние пациента: возникает слабость, повышенная утомляемость, истощение, анемия, повышение температуры тела.

Лечение рака прямой кишки

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Хирургическое лечение является основным при злокачественных опухолях прямой кишки. Другие методы используются в качестве дополнения к нему.

Операции на прямой кишке являются одними из самых травматичных. Сегодня разработаны новые методики, позволяющие сохранять нормальный акт дефекации и избегать распространенных послеоперационных осложнений.

Факторы, оказывающие влияние на выбор методики хирургического вмешательства:

• размеры и расположение опухоли;
• характер клеточного строения злокачественного новообразования;
• классификация опухоли по системе TNM.

Виды хирургических вмешательств при раке прямой кишки :

Вид операции	Описание
Резекция сектора прямой кишки и анального сфинктера (мышцы-сжимателя)	Суть метода: Удаляют часть нижнего отдела прямой кишки и анального сфинктера. После этого их полностью восстанавливают. Показания : Опухоль, расположенная в области анального канала и сфинктера, занимающая менее 1/3 их окружности, не прорастающая за пределы прямой кишки.
Резекция (удаление части) прямой кишки	Суть метода : Хирург удаляет часть прямой кишки, а оставшуюся, расположенную выше, подшивает к анальному каналу. Показания : Злокачественная опухоль, расположенная в нижней части прямой кишки, но выше анального канала, на стадии T 1 N 0.
Типичная брюшно-анальная резекция .	Суть метода : Прямую кишку удаляют, сохраняя анальный канал и анальные сфинктеры. Сигмовидную кишку (которая расположена выше прямой) опускают вниз и подшивают к сфинктеру. Показания : опухоль занимает меньше полуокружности стенки кишки; опухоль расположена на 5 – 6 см выше уровня заднепроходного отверстия; опухоль находится в пределах прямой кишки и не прорастает в соседние органы; стадия опухоли – T 1-2 N 0 .
Брюшно-анальная резекция с удалением внутреннего сфинктера (мышечного жома)	Суть метода : Операция сильно напоминает предыдущую. В данном случае хирург удаляет вместе с кишкой внутренний сфинктер, находящийся в анальном канале. Новый искусственный сфинктер создается из мышечного слоя опущенной вниз сигмовидной кишки. Показания : Для проведения этой разновидности хирургического вмешательства необходимо соблюдение условий: опухоль находится в нижнем отделе ампулы прямой кишки; опухоль прорастает в мышечный слой кишки, но не распространяется за его пределы; стадия опухоли – T 1-2 N 0 .
Брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки с низведением в рану сигмовидной или ободочной кишки.	Суть метода : Хирург полностью удаляет прямую кишку. На ее место вниз опускают конец сигмовидной кишки. В области ануса создают искусственную мышечную манжетку, которая должна играть роль жома. Показания: Для проведения этой разновидности хирургического вмешательства необходимо соблюдение условий: достаточно большое по размерам злокачественное новообразование нижнего отдела ампулы прямой кишки; опухоль занимает не больше половины окружности прямой кишки; опухоль не прорастает в окружающие ткани; нет метастазов в лимфатических узлах; стадия опухоли - T 1-2N0 .
Брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки с формированием кишечного резервуара	Суть метода : Хирург полностью удаляет прямую кишку и анальный канал. Сигмовидная кишка низводится вниз. Особенности операции: в области ануса формируется искусственная манжетка, которая должна выполнять функции жома; кишка складывается таким образом, чтобы сформировать резервуар S- или W-образной формы: это поможет пациенту лучше удерживать каловые массы. Показания : Данный вид хирургического вмешательства осуществляется на стадии опухоли T 1-2 N 0, при ее большой протяженности.
Типичная брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки.	Суть метода: Полностью удаляют прямую кишку и анальный канал со сфинктером. Свободный конец сигмовидной кишки выводят на кожу на передней поверхности живота (колостома). Показания : Данное хирургическое вмешательство выполняется при стадии опухоли T 3-4 N0-2. опухоль расположена в нижней части ампулы прямой кишки; опухоль прорастает в жировую клетчатку, заполняющую полость таза; метастазы в регионарные лимфатические узлы имеются или отсутствуют.
Эвисцерация таза	Суть метода : Удаление всех пораженных органов из тазовой полости: прямой кишки, матки, яичников и влагалища, семенных пузырьков, предстательной железы, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, лимфатических узлов и части жировой клетчатки. Показания : Это хирургическое вмешательство выполняется при распространении опухоли в лимфатические узлы и ее прорастании в соседние органы. Стадия – T 4 N 0-2
Наложение двуствольной колостомы	Суть метода: Прямую кишку не удаляют. Делают отверстие в стенке сигмовидной или ободочной кишки, выводят его на кожу передней поверхности брюшной стенки. Показания : в качестве паллиативного (облегчающего состояние пациента) метода на поздних стадиях, когда хирургическое лечение заболевания уже невозможно; в качестве временной меры, если хирургическое лечение опухоли было отложено. Главная цель наложения двуствольной колостомы – обеспечить отхождение каловых масс при развитии кишечной непроходимости.

Лучевая терапия при раке прямой кишки

Показания к проведению лучевой терапии при злокачественных опухолях прямой кишки:

• Предоперационный период . Сеансы проводят ежедневно в течение 5 дней. Облучается непосредственно область расположения опухоли. Спустя 3 – 5 суток после окончания курса выполняется хирургическое лечение.


• Послеоперационный период . Курс лучевой терапии начинают спустя 20 – 30 суток после операции, если были подтверждены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Облучают зону опухоли и все лимфоузлы области таза. Сеансы проводят ежедневно 5 дней в неделю.

Поздние осложнения лучевой терапии при раке прямой кишки :

• атрофия (уменьшение в размерах и нарушение функции) внутренних органов: мочевого пузыря, матки, мочеточников, влагалища, простаты и пр.
• некроз (омертвение) костей.

С целью профилактики поздних осложнений лучевой терапии применяемое излучение строго дозируется. После курса осуществляется реабилитация. При появлении симптомов того или иного осложнения назначается специальное лечение.

Химиотерапия при раке прямой кишки

Химиотерапия назначается в качестве дополнения к операции по поводу рака прямой кишки, в послеоперационном периоде.

Препарат	Описание	Как применяется	Осложнения и методы борьбы с ними
5-фторурацил	Данное вещество накапливается в опухолевой ткани, блокирует синтез ДНК и РНК, тормозит размножение раковых клеток.	Раствор для внутривенного введения. Назначается по 500 – 600 мг/м 2 поверхности тела ежедневно в течение 5 дней или через день. Общая дозировка на курс – 4 – 5 дней.	Наиболее выражено негативное влияние фторурацила на состояние красного костного мозга и пищеварительной системы. Симптомы : снижение содержания в крови лейкоцитов (белых кровяных телец) и тромбоцитов (кровяных пластинок), угнетение иммунитета и свертывания крови; нарушение аппетита , рвота, понос; язвенный стоматит; реже – дерматиты (поражение кожи), выпадение волос. При снижении уровня лейкоцитов менее 5*10 3 /мкл и тромбоцитов менее 100*10 3 /мкл препарат отменяют.
Фторафур	Действующее вещество – Тегафур. Накапливается в опухолевых клетках и тормозит ферменты, отвечающие за синтез ДНК и РНК, подавляя их размножение.	Назначают прием препарата внутрь или внутривенное введение ежедневно в дозировке 0,8 – 1,0 г/м 2 поверхности тела в день. Общая доза на курс – 30 г.	Как и у фторурацила
Полихимиотерапия – сочетание разных препаратов.	5-фторурацил – вещество, подавляющее синтез ДНК и РНК, размножение раковых клеток; адриамицин – антибиотик, активный в отношении опухолевых клеток; митомицин-C – препарат, проникающий в опухолевые клетки и тормозящий образование ДНК и РНК на поздних стадиях.	5-фторурацил – 600 мг/м 2 на 1-й, 8-й, 29-й и 36-й дни, внутрь или внутривенно; Адриамицин – по 30 мг/м 2 на 1-й и 29-й день, внутрь или внутривенно; митомицин-C 10 мг/м 2 внутривенно через капельницу на первый день. Лечение данной комбинацией начинают на 56 день после операции.	Адриамицин: угнетение активности красного костного мозга, снижение иммунитета, анемия, снижение свертываемости крови; токсическое действие на сердце. Митомицин-C: угнетение функций крас6ного костного мозга, как и адриамицин. При возникновении выраженных побочных эффектов, значительном падении уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови препараты отменяют.

Как ухаживать за лечащимися пациентами?

Пациенты, которые нуждаются в специальном уходе :

• недавно перенесшие хирургическое вмешательство по поводу рака прямой кишки;
• истощенные, находящиеся в тяжелом состоянии;
• имеющие колостому: конец кишки, выведенный на кожу передней поверхности живота.

Общие принципы ухода за лежачими больными :

• частая смена нательного и постельного белья;
• необходимо следить за тем, чтобы на простыне не скапливались крошки и загрязнения;
• профилактика пролежней: пациента нужно периодически переворачивать, менять его позу в постели, можно использовать противопролежневые матрасы;
• обработка мест пролежней камфорным спиртом;
• кормление пациента (если больной не может принимать пищу самостоятельно, то применяется специальный зонд);
• гигиенические процедуры: ежедневное умывание, чистка зубов, периодическое мытье тела влажной губкой;
• подача судна;
• при недержании кала и мочи применяют специальные подгузники и подкладки.

Уход за колостомой

Пациенты с колостомой носят специальный калоприемник. Основной уход связан с его периодической заменой. Это может делать сам пациент или ухаживающий.

Замена калоприемника :

• аккуратно снять использованный калоприемник (чаще всего используют адгезивные – со специальной наклейкой) сверху вниз, выбросить его;
• вытереть бумажной или марлевой салфеткой кожу вокруг колостомы насухо;
• промыть колостому и кожу вокруг нее теплой кипяченой водой;
• тщательно высушить кожу при помощи салфеток;
• смазать крем мазью или пастой, назначенной врачом;
• убрать остатки крема с кожи при помощи салфетки;
• приклеить на кожу новый калоприемник, руководствуясь приложенными к нему инструкциями от производителя.

Диета при раке прямой кишки

Правила питания при раке прямой кишки :

• полноценное питание, включение в рацион достаточного количества белков , жиров, углеводов , витаминов и минералов;
• ограничение жирной мясной пищи;
• обогащение рациона овощами и фруктами;
• полноценный завтрак;
• пятиразовое питание небольшими порциями;
• тщательное пережевывание пищи;
• исключение из рациона острых, кислых, экстрактивных продуктов.

Прогноз при раке прямой кишки

Факторы, влияющие на прогноз при злокачественных новообразованиях прямой кишки:

• стадия заболевания;
• клеточное строение опухоли;
• степень дифференцировки опухолевых клеток (недифференцированные наименее благоприятны – см. выше);
• наличие метастазов в лимфатических узлах;
• вид проведенного лечения.

Если была проведена операция по удалению опухоли без метастазов, то в течение 5 лет выживает 70% прооперированных пациентов. При наличии метастазов в лимфатических узлах прямой кишки, паховой и подвздошной области эта цифра снижается до 40%.

Зависимость количества пациентов, выживших в течение 5 лет, от стадии опухолевого процесса :

• I стадия – 80%;
• II стадия – 75%;
• IIIA стадия – 50%;
• IIIБ стадия – 40%.

Профилактика рака прямой кишки

Общие профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рака прямой кишки :

• Правильное питание. Ограничение в рационе мясной и жирной пищи.


• Достаточная физическая активность, борьба с избыточной массой тела.


• Своевременное лечение заболеваний прямой кишки: анальных трещин, геморроя , полипов и пр.


• Отказ от вредных привычек: алкоголя, курения.

Лицам с неблагоприятной наследственностью и в возрасте после 50 лет рекомендуется ежегодно проходить скрининговое обследование на предмет рака прямой кишки. Оно включает в себя:

• анализ кала на скрытую кровь;


• ректороманоскопию;


• ультразвуковое исследование.